Os efeitos da terapia com ondas de choque extracorpórea nas cicatrizes pós -cirúrgicas, especialmente após a abdominplastia e a redução da mama. (Effect of SWT)

1. O estado da arte todos os anos 80 milhões de cicatrizes se desenvolvem no mundo e 40-70% deles se desenvolvem em cicatrizes hipertróficas ou problemáticas. Além disso, a fibrose e a formação de cicatrizes da pele representam uma carga fisiológica e psicológica substancial para os pacientes. As cicatrizes podem ser causadas por trauma físico, incisões cirúrgicas, lesões por queimadura e até acne. A maioria das lesões superficiais, que não atingem a derme, não deixam cicatrizes significativas. No entanto, lesões cutâneas profundas podem induzir cicatrizes patológicas. Tais cicatrizes geralmente resultam em dor, coceira, comprometimento funcional, desvantagens estéticas, ansiedade, depressão e baixa qualidade de vida da pessoa afetada. Todos esses aspectos podem causar mau funcionamento durante o ADL (4). Outros aspectos, como carga mecânica descontrolada, inflamação prolongada, proliferação hiperativa, colonização bacteriana e reação de corpo estrangeiro são fatores potenciais que se pensam estar subjacentes à formação ou contraturas de cicatrizes hipertróficas e quelóides humanas.

   Estudos recentes identificaram que, sob influência da proliferação de cicatriz de carga mecânica, será prolongada e até proibirá a maturação total da cicatriz dentro do prazo previsto de dois anos de cicatrização de feridas. O carregamento mecânico pode ser considerado como qualquer estresse mecânico aplicado a uma ferida de cura, por exemplo, forças impostas durante fisioterapia ou forças de tração durante as atividades da vida diária. Está provado que locais específicos que são freqüentemente submetidos a carga mecânica durante atividades diárias têm mais risco para se transformar em cicatrizes hipertróficas.

   Curiosamente, a carga mecânica não pode ser considerada apenas como um fator preditivo negativo na formação de cicatrizes. Sob condições controladas, a carga mecânica pode ativar um processo chamado 'mecanotransdução'. Uma vez ativada a inflamação, a proliferação e, assim, a fibrose e as cicatrizes hipertróficas podem ser reguladas/controladas. Assim, a mecanotransdução pode ser definida como a conversão intracelular de estímulos mecânicos em sinais químicos internos, resultando em transcrição de genes. Isso afeta o citoesqueleto e o ECM. As vias de sinalização são ativadas ou moduladas, resultando na modificação do tecido afetado (cicatriz).

   Várias intervenções mecânicas não invasivas do gerenciamento físico de cicatrizes (por exemplo Terapia com ondas de choque extracorpórea ou ESWT, terapia de pressão, massagem a vácuo, ..) Aplicar carga mecânica e, assim, iniciar a mecanotransdução. O gerenciamento de cicatrizes físicos controlados pode ter uma influência benéfica na cicatrização e prevenção de feridas de cicatrizes patológicas. Portanto, este estudo se concentrará na aplicação de forças mecânicas na forma de aplicação de ESWT. O ESWT melhora consideravelmente a aparência e os sintomas das cicatrizes hipertróficas. No entanto, os mecanismos subjacentes aos efeitos benéficos observados no gerenciamento de cicatrizes não são bem compreendidos.

   Até o momento, não há consenso sobre o padrão ideal de atendimento no tratamento da cicatriz. Portanto, é necessário estudar o mecanismo subjacente de cicatrizes e a influência relacionada das forças mecânicas controladas.

2. Justificativa do estudo A heterogeneidade nas causas das cicatrizes, a complicada histologia de cicatrizes e as inúmeras possibilidades de intervenção fazem pesquisas clínicas em estágio tardio nesse campo uma busca por uma agulha em um palheiro. Além disso, é sempre difícil controlar variáveis ​​como localização, demografia e genética em estudos.

Primeiro, é necessária a identificação adequada do tipo de causa e cicatriz para entender a fisiopatologia complicada de cicatrizes excessivas. Neste estudo, serão examinadas biópsias de cicatrizes dérmicas humanas de pacientes submetidos à abdominoplastia. Ao focar em uma região específica e um tipo de cirurgia, a influência da localização na cicatrização de feridas será controlada e um processo de formação de cicatrizes mais homogêneo pode ser esperado.

A abdominoplastia é um dos procedimentos mais frequentemente realizados na cirurgia estética que os sujeitos podem ser mais prontamente recrutados e testados. Uma abdominoplastia é realizada por várias razões: pacientes bariátricos após perda de peso com excesso de pele residual, pacientes pós -gravidez para restaurar sua aparência anterior e a população envelhecida que deseja manter a barriga juvenil. Seu objetivo geral é remover o excesso de pele e gordura, bem como apertar o músculo abdominal. Um cirurgião tentará executar esse procedimento com a menor incisão possível. Para garantir o melhor resultado possível da cicatriz pós -cirúrgica, planejamento de incisão pré -operatória, tensão de ferida durante o fechamento e gestão pós -cirúrgica (por exemplo, vestir pós -cirúrgica) são todos críticos. Após uma abdominoplastia, os pacientes recebem o conselho de usar um creme de cicatriz, fita de silicone e massagem de cicatrizes. No entanto, como mencionado, as cicatrizes cirúrgicas anteriores podem resultar em contratação de cicatrizes de uma cicatriz hipertrófica.

Atualmente, modelos animais (ratos, orelha de porco e coelho) são usados ​​principalmente para desvendar a fisiopatologia da cicatrização e desenvolver novas terapias. Os mecanismos subjacentes na pesquisa de fibrose dependem fortemente de modelos animais in vivo, devido a limitações éticas e logísticas. Devido às preocupações éticas, a maioria dos estudos em humanos sobre o mecanismo subjacente das cicatrizes tem sido limitada a estudos observacionais.

Infelizmente, os modelos animais não conseguem reproduzir o processo normal de desenvolvimento hipertrófico de cicatrizes, como ocorre em humanos. Por exemplo, em modelos murinos, a tensão de repouso da pele é menor na pele humana. Além disso, os animais de laboratório têm uma camada fibromuscular sob a derme, que é considerada a principal diferença patológica para os seres humanos.

As biópsias da pele fornecem informações valiosas sobre o nível celular e molecular de uma cicatriz dérmica humana. Devido à acessibilidade da pele e à aplicação da anestesia local, as biópsias da pele podem ser executadas com bastante facilidade. Ao avaliar a histopatologia das biópsias dérmicas da pele humana, poderemos estudar o mecanismo em condições controladas e avaliar o resultado em nível celular e molecular. Além disso, o resultado cosmético geral de uma biópsia de punção é bem aceito e tem um baixo risco de complicação e infecção. Além disso, os pacientes após uma abdominoplastia têm uma incisão com aproximadamente 75 cm de comprimento, possibilitando obter uma biópsia para o nosso estudo.

Existem alguns estudos preliminares que fizeram uma biópsia em cicatrizes dérmicas humanas para examinar as alterações celulares e moleculares. Pesquisas de cicatrizes de pacientes in vivo, examinando as biópsias dérmicas da pele humana, nos permite estudar a patogênese da cicatriz e, portanto, efeitos do tratamento terapêutico da cicatriz. Esse tipo de pesquisa é, até onde sabemos, o modelo mais representativo para o mecanismo subjacente da cicatrização e cicatrização de feridas humanas.

Neste estudo, investigaremos uma intervenção, como ESWT. O ESWT atende a todos os requisitos para o tratamento ideal para cicatrizes. O ESWT é um tratamento de cicatriz não invasivo, bem tolerado pelos pacientes, fácil de aplicar e possui um controle preciso da intensidade e frequência da carga. Além disso, possui baixas taxas de complicações e é fácil de usar em configurações ambulatoriais. O ESWT também é econômico e já pode ser aplicado durante a cicatrização de feridas e a formação de cicatrizes precoces e, portanto, pode ser usado como terapia preventiva para cicatrizes patológicas.

Apenas alguns estudos examinaram os efeitos do ESWT em combinação com técnicas cirúrgicas. Os resultados preliminares mostraram que o ESWT diminui os efeitos adversos do procedimento cirúrgico e da cicatrização de feridas pode ser melhorada. Pensa -se que um aumento da perfusão e angiogênese na ferida devido ao aumento da expressão do fator de crescimento sistêmico seja responsável desse efeito. Finalmente, a aplicação do ESWT, pós-cirurgia, também possui resultados clínicos benéficos para os pacientes. Estudos demonstram que todos os parâmetros de cicatrizes físicos e fisiológicos relevantes, como altura, flexibilidade, vascularidade e pigmentação, melhoram após o ESWT. Essas mudanças melhorarão a função, que é, entre outras, demonstradas em cicatrizes de mão retraídas por um aumento da ROM passiva. A partir desta pesquisa anterior, podemos concluir que é seguro aplicar ESWT após a cirurgia. Apenas um estudo foi encontrado no ESWT por abdominoplastia. Este estudo piloto examinou o efeito do ESWT pré -operatório na formação de cicatrizes pós -operatórias. Pacientes submetidos e abdominoplastia foram conduzidos e foram alocados no pré -operatório a ESWT ou placebo de baixa energia. A formação da cicatriz foi avaliada por 19 parâmetros de cicatrizes diferentes. Este estudo mostrou que o ESWT reduz a formação de cicatrizes e os sintomas pós -operatórios após a cirurgia da abdominoplastia. As maiores diferenças foram observadas na espessura e na impressão geral da cicatriz (escala de cicatrizes de Vancouver). Juntamente com outras pesquisas de ESWT, hipotetizamos: o ESWT pós -operatório tem efeitos benéficos após a cirurgia da abdominoplastia. Como já é comprovado pré -operatório, a aplicação de ESWT após a cirurgia presumivelmente tem vantagens sobre a qualidade de vida e reduz a dor.

Este estudo fechará a lacuna entre o conhecimento fundamental sobre mecanotransdução e a aplicação clínica da mecanoterapia durante o gerenciamento físico da cicatriz (especialmente ESWT) por:

1. Examinando a associação das mudanças celulares e moleculares com as mudanças nas características físicas das cicatrizes
2. usando diferentes modalidades de tratamento no ESWT
3. Durante diferentes fases de cicatrização de feridas

Embora alguns estudos tenham sido realizados no ESWT para prevenção de cicatrizes hipertróficas e quelóides, o mecanismo exato permanece em grande parte incerto. Com base na pesquisa clínica atual, a duração ideal, a frequência e os níveis de energia das forças aplicadas no ESWT para gerar um efeito beneficiário na formação de cicatrizes permanecem incertas. Além disso, ainda não foi comprovado que existe uma associação entre essas vias mecanossinatórias e alterações físicas e fisiológicas durante diferentes fases na formação de cicatrizes. Este estudo será o trampolim em direção a futuras pesquisas clínicas em estágio final em gerenciamento de cicatrizes não invasivas.

Novidade neste estudo:

• Padronizável: 1 tipo e localização da cicatriz de cirurgia: cicatriz após abdominoplastia
• Aplicação de carga controlável: terapia extracorpórea de ondas de choque ou ESWT

• Avaliação do resultado em diferentes níveis:

  1. Celular e molecular através da avaliação das vias histopatológicas e mecanossinatórias moleculares.
  2. Nível de cicatriz através de avaliações físicas não invasivas da cicatriz (espessura, elasticidade e cor da cicatriz).

  3. Objetivos de pesquisa Neste estudo, elucidaremos os mecanismos subjacentes às mudanças nas vias mecanossensíveis celulares e moleculares que são induzidas pelo ESWT. Mais especificamente, neste estudo, alterações na quantidade de ∝-SMA, miofibroblastos, macrófagos, TGF-β, colágeno, TLR3, orientação do colágeno e processo angiogenético serão examinados. Além disso, queremos determinar a quantidade de carga mecânica nas cicatrizes dérmicas levará à cicatrização normal da cicatriz. Além disso, os resultados físicos serão medidos por avaliações subjetivas e objetivas.

O mecanismo subjacente da aplicação do ESWT nas cicatrizes pós -cirúrgicas será explorado, em diferentes estágios de cicatrização de feridas, fazendo uma biópsia antes e após o tratamento e em um tempo fixo durante a formação da cicatriz. Um grupo controle (sem tratamento com ESWT) será comparado com um grupo de intervenção (com tratamento ESWT). No grupo de intervenção, diferentes modalidades de ESWT serão aplicadas, durante diferentes estágios da formação de cicatrizes (especialmente durante a fase de proliferação e maturação). Além disso, investigaremos se alterações nas características físicas (dor, cor, espessura, flexibilidade e qualidade de vida) nas cicatrizes pós -cirúrgicas estão associadas a alterações na reatividade das vias mecanossensíveis nos diferentes grupos de controle ou intervenção durante diferentes estágios da formação de cicatrizes.