Hodnocení pacientů postižených traumatickým a hypoxicky ischemickým poškozením mozku (PETRA)

Podle Světové zdravotnické organizace je perinatální asfyxie hlavní příčinou závažného neurologického postižení a druhou hlavní příčinou novorozenecké smrti mezi termínovanými kojenci, s incidencí 3,94-5.12 na 1 000 živě narozených. Perinatální asfyxie vede k novorozenecké hypoxicky ischemické encefalopatii, která zůstává běžnou příčinou novorozenecké smrti a dlouhodobého postižení, což postihuje 1,5–3 na 1 000 živě narozených v rozvinutých zemích a až 26 na 1 000 živých porodů v rozvojových zemích. Neonatální hypoxicko-ischemická encefalopatie představuje klinický syndrom charakterizovaný poruchami neurologických funkcí v prvních dnech života u kojenců narozených po 35. týdnu těhotenství. Tento stav se poznamenává změněnou úrovní vědomí nebo záchvaty, často spojených s obtížemi při zahájení a udržování dýchání, jakož i depresí tónu a reflexů. Existuje mnoho potenciálních příčin novorozenecké encefalopatie, nejběžnější je hypoxicky ischemická urážka. Mezi další příčiny patří infekce, perinatální mrtvice, intrakraniální krvácení, vrozené malformace mozku a metabolické a genetické syndromy. Neonatální ischemie hypoxie je nejčastější příčinou úmrtí a postižení u novorozenců a je často spojena s přetrvávajícími motorickými, smyslovými a kognitivními deficity. Patofyziologie po novorozeneckém hypoxicky ischemickém poškození mozku je složitá a rozvíjí se v několika fázích. Hypoxicko-ischemická encefalopatie se vyvíjí prostřednictvím odlišných fází: Po počáteční hypoxicky ischemické události je fáze akutního poškození charakterizovaná anaerobním metabolismem, oxidačním stresem, excitotoxicitou a nekrózou neuronálních buněk. Po této fázi následuje latence trvající 1-6 hodin, označená neuroinflamací a aktivací apoptotických kaskád. Během 6-15 hodin se sekundární fáze vyvíjí charakterizovaná cytotoxickým edémem, excitotoxicitou a cerebrální hyperperfuzí. Nakonec se poslední fáze objevuje v týdnech nebo měsících po zranění a zahrnuje zpožděnou buněčnou smrt a přestavbu poškozeného mozku. V současné době je terapeutická hypotermie standardní péčí o novorozence se středně těžkou až těžkou hypoxicky ischemickou encefalopatií. Hypotermie zahrnuje ochlazení celého těla na vnitřní teplotu 33,5 ° C po dobu 72 hodin během 6 hodin po narození. Vědecké důkazy naznačují, že terapeutická hypotermie inhibuje klíčové kroky v excitotoxicky oxidační kaskádě. Tato terapie zlepšuje neurologické výsledky ve věku 18 měsíců a ve věku 6 let, což snižuje úmrtnost z 25% na 9% a postižení z 20% na 16% a nyní se doporučuje jako standardní péče. Neposkytuje však úplnou neuroprotekci a je pouze částečně efektivní. I po léčbě zůstává vysoká prevalence neurologické morbidity a úmrtnosti postihující 40-50% přežívajících novorozenců podstupujících terapeutickou podchlazení. Po léčbě podchlazení se významné procento novorozenců stále rozvíjí dlouhodobé neurodisability. Proto je nezbytné dále optimalizovat a zvyšovat novorozeneckou péči. V současné době se hodnotí další neuroprotektivní intervence v randomizovaných kontrolovaných studiích se zaměřením na erytropoetin, alopurinol, topiramát, kofein, melatonin nebo kmenové buňky. Ani experimentální terapie se však dosud neprokázaly účinné při zlepšování výsledků u těchto pacientů. Po hypoxicky ischemickém poškození způsobují sekundární zranění více patofyziologických příhod. Proto by raná blokáda těchto mechanismů poškození mohla vést k podstatnému dlouhodobému terapeutickému účinku. Nová ošetření dobrými terapeutickými okny je naléhavě nutná k zajištění nejlepšího možného zachování neurologické tkáně u pacientů vystavených hypoxicky ischemické urážce. Traumatické poranění mozku (TBI) je běžnou příčinou morbidity a úmrtnosti u dětí a mladých dospělých ve vyspělých zemích. Výskyt TBI se v posledních letech zvýšil, ale prognóza pro tyto pacienty se podstatně nezměnila. Přibližně 10% pacientů s TBI představuje zranění, která vyžadují hospitalizaci, a asi 2% má fatální zranění. TBI se vyskytuje nejčastěji u velmi malých dětí (ve věku 0 až 4) a u adolescentů nebo mladých dospělých (ve věku 15 až 24 let), s následným maximálním výskytem u starších dospělých. Posttraumatická poranění mozku vykazuje komplexní patofyziologii, od neuroinflamace a neurodegenerace až po zvýšení průtoku mozkové krve a propustností v krvi-chmura, což vede k mikrovaskulárnímu poškození mozku. Primární poškození iniciuje kaskádu biochemických, metabolických a zánětlivých změn, které mají za následek sekundární poškození spojené s glutamatergickou excitotoxicitou, vaskulární dysfunkcí, přetížení vápníku a neuroinflamaci. Toto primární zranění rychle spustí sekundární zranění, které se vyvíjí během týdnů nebo měsíců. Nedávné studie navrhly klíčovou roli zprostředkovatelů imunitního systému a neuroinflamace k vysvětlení patofyziologie TBI, akutně i dlouhodobé. Neuroinflamační procesy mohou skutečně přetrvávat několik měsíců, čímž přispívají k chronickým změnám a zrychlení stárnutí mozku u pacientů s TBI. V současné době jsou terapie, které prokázaly slibné výsledky u pacientů s posttraumatickým poraněním mozku, bohužel stále omezené, zejména při léčbě těžkého TBI. Bezprostředně po TBI způsobují více patofyziologických událostí šíření sekundárního poškození. Proto by raná blokáda jednoho z mechanismů poškození mohla vést k podstatnému dlouhodobému terapeutickému účinku. Nová ošetření širším terapeutickým oknem je naléhavě nutná k působení proti časným a chronickým patofyziologickým událostem.