Evaluación de pacientes afectados por lesión cerebral traumática e hipóxica-isquémica (PETRA)

Según la Organización Mundial de la Salud, la asfixia perinatal es la principal causa de discapacidades neurológicas severas y la segunda causa principal de muerte neonatal entre los bebés a plazo, con una incidencia de 3.94-5.12 por 1,000 nacimientos vivos. La asfixia perinatal conduce a la encefalopatía hipóxica neonatal-isquémica, que sigue siendo una causa común de muerte neonatal y discapacidad a largo plazo, lo que afecta 1.5-3 por 1,000 nacimientos vivos en países desarrollados y hasta 26 por 1,000 nacimientos vivos en los países en desarrollo. La encefalopatía hipóxica neonatal-isquémica representa un síndrome clínico caracterizado por perturbaciones de la función neurológica en los primeros días de vida para los bebés nacidos después de la 35ª semana de gestación. Esta condición está marcada por niveles o convulsiones de conciencia alterados, a menudo asociadas con dificultades para iniciar y mantener la respiración, así como la depresión del tono y los reflejos. Hay muchas causas potenciales de encefalopatía neonatal, la más común es un insulto hipóxico-isquémico. Otras causas incluyen infecciones, accidente cerebrovascular perinatal, hemorragia intracraneal, malformaciones cerebrales congénitas y síndromes metabólicos y genéticos. La hipoxia neonatal-isquemia es la causa más común de muerte y discapacidad en los recién nacidos y a menudo se asocia con déficit motores, sensoriales y cognitivos persistentes. La fisiopatología después de la lesión cerebral hipóxica neonatal-isquémica es compleja y se desarrolla en varias etapas. La encefalopatía hipóxica-isquémica evoluciona a través de fases distintas: después del evento hipóxico-isquémico inicial, hay una fase de daño agudo caracterizado por el metabolismo anaeróbico, el estrés oxidativo, la excitotoxicidad y la necrosis de las células neuronales. Esta fase es seguida por un período de latencia que dura 1-6 horas, marcada por neuroinflamación y activación de cascadas apoptóticas. En 6-15 horas, una fase secundaria se desarrolla caracterizada por edema citotóxico, excitotoxicidad e hiperperfusión cerebral. Finalmente, la última fase ocurre en las semanas o meses posteriores a la lesión e implica la muerte celular retrasada y la remodelación del cerebro dañado. Actualmente, la hipotermia terapéutica es la atención estándar de los neonatos con encefalopatía hipóxica-isquémica moderada a severa. La hipotermia implica enfriar todo el cuerpo a una temperatura interna de 33.5 ° C durante 72 horas dentro de las 6 horas de nacimiento. La evidencia científica indica que la hipotermia terapéutica inhibe los pasos clave en la cascada excitotóxica-oxidativa. Esta terapia mejora los resultados neurológicos a los 18 meses y a los 6 años de edad, reduciendo la mortalidad del 25% al ​​9% y la discapacidad del 20% al 16%, y ahora se recomienda como atención estándar. Sin embargo, no proporciona neuroprotección completa y solo es parcialmente efectiva. Incluso después del tratamiento, sigue habiendo una alta prevalencia de morbilidad y mortalidad neurológica que afectan al 40-50% de los neonatos sobrevivientes que experimentan hipotermia terapéutica. Después del tratamiento con hipotermia, un porcentaje significativo de neonatos aún desarrolla neurodisabilidades a largo plazo. Por lo tanto, es esencial optimizar y mejorar aún más la atención neonatal. Actualmente se están evaluando intervenciones neuroprotectores adicionales en ensayos controlados aleatorios, centrándose en eritropoyetina, alopurinol, topiramato, cafeína, melatonina o células madre. Sin embargo, incluso las terapias experimentales aún no han demostrado ser efectivas para mejorar los resultados para estos pacientes. Después de una lesión hipóxica-isquémica, múltiples eventos fisiopatológicos desencadenan lesiones secundarias. Por lo tanto, el bloqueo temprano de estos mecanismos de daño podría conducir a un efecto terapéutico sustancial a largo plazo. Se necesitan urgentemente nuevos tratamientos con buenas ventanas terapéuticas para garantizar la mejor preservación posible de tejido neurológico para pacientes expuestos al insulto hipóxico-isquémico. La lesión cerebral traumática (TBI) es una causa común de morbilidad y mortalidad entre niños y adultos jóvenes en los países desarrollados. La incidencia de LCT ha aumentado en los últimos años, pero el pronóstico para estos pacientes no ha cambiado sustancialmente. Aproximadamente el 10% de los pacientes con LCT presentan lesiones que requieren hospitalización, y aproximadamente el 2% tienen lesiones fatales. La LCT ocurre con mayor frecuencia en niños muy pequeños (edades de 0 a 4) y en adolescentes o adultos jóvenes (de 15 a 24 años), con una incidencia máxima posterior en adultos mayores. Las lesiones cerebrales postraumáticas exhiben una fisiopatología compleja, desde la neuroinflamación y la neurodegeneración hasta el aumento del flujo sanguíneo cerebral y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que lleva al daño cerebral microvascular. El daño primario inicia una cascada de alteraciones bioquímicas, metabólicas e inflamatorias que dan como resultado un daño secundario asociado con la excitotoxicidad glutamatérgica, la disfunción vascular, la sobrecarga de calcio y la neuroinflamación. Esta lesión primaria desencadena rápidamente una lesión secundaria que evoluciona durante semanas o meses. Estudios recientes han propuesto el papel clave de los intermediarios del sistema inmune y la neuroinflamación para explicar la fisiopatología de la LCT, tanto de manera aguda como a largo plazo. De hecho, los procesos neuroinflamatorios pueden persistir durante varios meses, contribuyendo así a alteraciones crónicas y una aceleración del envejecimiento cerebral en pacientes posteriores al TBI. Actualmente, las terapias que han mostrado resultados prometedores en pacientes con lesiones cerebrales postraumáticas desafortunadamente aún están limitadas, especialmente en el tratamiento de una LCT grave. Inmediatamente después de la LCT, los múltiples eventos fisiopatológicos desencadenan la propagación del daño secundario. Por lo tanto, el bloqueo temprano de uno de los mecanismos de daño podría dar lugar a un efecto terapéutico sustancial a largo plazo. Se necesitan urgentemente nuevos tratamientos con una ventana terapéutica más amplia para contrarrestar los eventos fisiopatológicos tempranos y crónicos.