Ocena pacjentów dotkniętych urazem i niedotlenieniem uszkodzenia mózgu (PETRA)

Według Światowej Organizacji Zdrowia uduszenie okołoporodowe jest główną przyczyną ciężkich niepełnosprawności neurologicznych i drugiej wiodącej przyczyny śmierci noworodków wśród niemowląt terminowych, z występowaniem 3,94–5,12 na 1000 urodzeń żywych. Perinatalna uduszenie prowadzi do noworodka niedotlenienia-izchemiczna encefalopatia, która pozostaje wspólną przyczyną śmierci noworodków i długoterminowej niepełnosprawności, dotykającej 1,5-3 na 1000 żywych urodzeń w krajach rozwiniętych i do 26 na 1000 urodzeń żywych w krajach rozwijających się. Nowotorowa encefalopatia niedotlenienie-izchemiczna reprezentuje zespół kliniczny charakteryzujący się zaburzeniami funkcji neurologicznej we wczesnych dniach życia niemowląt urodzonych po 35. tygodniu ciąży. Stan ten charakteryzuje się zmienionymi poziomami lub napadami świadomości, często związanymi z trudnościami w inicjowaniu i utrzymywaniu oddychania, a także depresji tonu i odruchów. Istnieje wiele potencjalnych przyczyn encefalopatii noworodków, najczęstszą jest to zniewaga hipoksyczna-izchemiczna. Inne przyczyny obejmują infekcje, udar okołonosowy, krwotok wewnątrzczaszkowy, wrodzone wady mózgu oraz zespoły metaboliczne i genetyczne. Niedotlenienie noworodka jest najczęstszą przyczyną śmierci i niepełnosprawności u noworodków i jest często związana z trwałymi deficytami motorycznymi, sensorycznymi i poznawczymi. Patofizjologia po noworodkowym niedotlenienie-izchemicznym uszkodzeniu mózgu jest złożone i rozwija się na kilku etapach. Encefalopatia niedotlenienia-izchemiczna ewoluuje poprzez odrębne fazy: Po początkowym zdarzeniu hipoksycznym i izchemicznym istnieje faza ostrego uszkodzenia charakteryzująca się metabolizmem beztlenowym, stresem oksydacyjnym, ekscytotoksycznością i martwicą komórek neuronalnych. Po tej fazie następuje okres opóźnienia trwającego 1-6 godzin, naznaczony zapaleniem neuroin i aktywacją apoptotycznych kaskad. W ciągu 6-15 godzin rozwija się faza wtórna charakteryzująca się obrzękiem cytotoksycznym, ekscytotoksycznością i hiperfuzją mózgową. Wreszcie ostatnia faza występuje w tygodniach lub miesiącach po urazie i obejmuje opóźnioną śmierć komórki i przebudowę uszkodzonego mózgu. Obecnie hipotermia terapeutyczna jest standardową opieką dla noworodków z encefalopatią niedotlenieniem umiarkowanym do ciężkiej. Hipotermia polega na chłodzeniu całego ciała do temperatury wewnętrznej 33,5 ° C przez 72 godziny w ciągu 6 godzin od porodu. Dowody naukowe wskazują, że hipotermia terapeutyczna hamuje kluczowe etapy kaskady ekscytotoksykno-utleniającej. Ta terapia poprawia wyniki neurologiczne po 18 miesiącach i w wieku 6 lat, zmniejszając śmiertelność z 25% do 9% i niepełnosprawność z 20% do 16%, a obecnie jest zalecana jako standardowa opieka. Nie zapewnia jednak całkowitej neuroprotekcji i jest tylko częściowo skuteczny. Nawet po leczeniu istnieje wysoka częstość zachorowalności neurologicznej i śmiertelności wpływającej na 40–50% przeżywających noworodków poddawanych hipotermii terapeutycznej. Po leczeniu hipotermii znaczny odsetek noworodków wciąż rozwija długoterminowe neurodyspozycje. Dlatego konieczne jest dalsze optymalizację i zwiększenie opieki noworodkowej. Dodatkowe interwencje neuroprotekcyjne są obecnie oceniane w randomizowanych kontrolowanych badaniach, koncentrując się na erytropoetynie, allopurynolu, topiraminiatu, kofeinie, melatoninie lub komórkach macierzystych. Jednak nawet terapie eksperymentalne nie okazały się jeszcze skuteczne w poprawie wyników dla tych pacjentów. Po uszkodzeniu niedotlenienie-izchemicznym wiele zdarzeń patofizjologicznych wywołuje urazy wtórne. Dlatego wczesna blokada tych mechanizmów uszkodzenia może prowadzić do znacznego długoterminowego efektu terapeutycznego. Pilnie potrzebne są nowe zabiegi z dobrymi oknami terapeutycznymi, aby zapewnić najlepsze możliwe zachowanie tkanki neurologicznej u pacjentów narażonych na zniewagę hipoksylno-izchemiczną. Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) jest powszechną przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród dzieci i młodych dorosłych w krajach rozwiniętych. Częstość występowania TBI wzrosła w ostatnich latach, ale rokowanie dla tych pacjentów nie zmieniły się zasadniczo. Około 10% pacjentów z TBI występuje urazy wymagające hospitalizacji, a około 2% ma śmiertelne obrażenia. TBI występuje najczęściej u bardzo małych dzieci (w wieku od 0 do 4) oraz u młodzieży lub młodych dorosłych (w wieku od 15 do 24 lat), z późniejszą częstością występowania u osób starszych. Pourazowe urazy mózgu wykazują złożoną patofizjologię, od zapalenia neurodolicznego i neurodegeneracji do zwiększonego mózgu przepływu krwi i przepuszczalności bariery krew-mózg, co prowadzi do uszkodzenia mózgu mikronaczyniowego. Uszkodzenie pierwotne inicjuje kaskadę zmian biochemicznych, metabolicznych i zapalnych, które powodują uszkodzenie wtórne związane z ekscytotoksycznością glutamatergiczną, dysfunkcją naczyniową, przeciążeniem wapnia i zapłaty neuroin. To pierwotne uraz szybko powoduje uraz wtórny, który ewoluuje w ciągu tygodni lub miesięcy. Ostatnie badania zaproponowały kluczową rolę pośredników układu odpornościowego i zapłaty neurologicznej w celu wyjaśnienia patofizjologii TBI, zarówno ostro, jak i długoterminowej. Rzeczywiście, procesy neuroinazalne mogą trwać przez kilka miesięcy, przyczyniając się w ten sposób do przewlekłych zmian i przyspieszenia starzenia się mózgu u pacjentów po TBI. Obecnie terapie, które wykazały obiecujące wyniki u pacjentów z pourazowym urazami mózgu, są niestety ograniczone, szczególnie w leczeniu ciężkiego TBI. Natychmiast po TBI wiele zdarzeń patofizjologicznych wywołuje rozprzestrzenianie się uszkodzeń wtórnych. Dlatego wczesna blokada jednego z mechanizmów uszkodzenia może spowodować znaczny długoterminowy efekt terapeutyczny. Nowe zabiegi z szerszym oknem terapeutycznym są pilnie potrzebne do przeciwdziałania wczesnym i przewlekłym zdarzeniom patofizjologicznym.