Účinnost rehabilitace svalu pánevního dna kombinovaná s desmopressinem u dětí s primární monosymptomatickou noční enurézou

Noční enuréza (NE) je definována jako noční močová inkontinence (ložníwetting) během spánku u zdravého dítěte staršího než pět let, vyskytující se nejméně dvakrát týdně po dobu nejméně tří po sobě jdoucích měsíců, která je dostatečná k mokrému většině nebo celé oblasti spaní. Ne je kategorizován do dvou typů na základě přítomnosti nebo nepřítomnosti denních příznaků dolních močových cest (LUT): monosymptomatická noční enuréza (MNE) a nemonosymptomatická noční enuréza (NMNE). MNE se týká nedobrovolné noční močové inkontinence během spánku u dětí starších než pět let bez jakýchkoli vrozených nebo získaných poruch urologického nebo centrálního nervového systému (CNS) a bez denních luutů.

Přibližně 80% dětí diagnostikovaných s NE je klasifikováno jako s MNE. Ne je dále rozdělen do primárních a sekundárních podskupin na základě období nástupu. Primární NE odkazuje na děti, které od tréninku na toaletu měly méně než šest měsíců suchosti, zatímco sekundární NE je diagnostikováno u dětí, které od tréninku na toaletu zažily šest měsíců nebo více sucha. Stručně řečeno, primární MNE se používá k diagnostice dětí, které měly od tréninku na toaletu méně než šest měsíců noční suchosti a postrádaly denní luuty.

Ne, dříve považovaná za psychiatrickou poruchu, je nyní chápáno, že zahrnuje řadu mechanismů a multifaktoriálních příčin. Studie naznačují, že děti s NE vykazují řadu symptomů napříč různými systémy. Současné porozumění Etiologii NE zahrnuje tři hlavní faktory: sníženou kapacitu nočního močového měchýře, noční polyurii a sníženou vzrušení během spánku.

Možnosti léčby pro MNE zahrnují uroterapii (zdravý výcvik močového měchýře a střev), alarmy enurés (bedwetting alarmy) a farmakologická činidla, jako je acetát desmopressinu (DDAVP), anticholinergika a tricyklická antidepresiva. Tyto metody lze použít samostatně nebo v kombinaci pro léčbu MNE. Mezi léčbami první linie jsou enuréza alarmy (důkazy úrovně 1A) a DDAVP (důkaz úroveň 1A) široce přijímané přístupy v dětské urologii. Odhaduje se, že při přibližně jedné třetině enuretických dětí může vyžadovat další léčbu po intervencích první linie.

DDAVP je farmakologické činidlo vyvinuté jako analog vasopresinu nebo antidiuretického hormonu. Jeho antienuretický účinek snižuje objem moči produkovaného přes noc, což umožňuje močovému měchýři ukládat produkovanou moč. Literatura uvádí, že přibližně jedna třetina dětí podstupujících terapii DDAVP dosahuje spolehlivé suchosti při léčbě, další třetí zkušenost s mírnými výhodami a zbývající třetí nevidí žádný přínos, i když po ukončení léčby DDAVP byla hlášena vysoká míra ne, poskytuje lepší míru DDAVP.

Přestože DDAVP a terapie poplachu, oba s důkazy úrovně 1A, jsou stanoveny léčby první linie pro MNE, výzkum pokračuje v dalších terapiích a komplementárních přístupů, které mohou zvýšit úspěch léčby. Patří mezi ně chiropraktická terapie, homeopatie, cvičení pánevního dna, elektroterapie, dýchací cvičení, hypnóza, ajurvéda, reflexologie, tradiční čínská a íránská medicína, masáž, jóga a bylinné ošetření.

S ohledem na potenciální farmakologické vedlejší účinky a nedostatek dodržování mezi rodinami může být samotný DDAVP nedostatečný pro léčbu PMNE. Kromě toho, vzhledem k odchylkám v hodnotách aktivačních hodnot svalu pánevního dna (PFM) uvedené u enuretických dětí, je nutné prozkoumat kombinovaný přístup zahrnující rehabilitaci PFM do lékařského ošetření u dětí s diagnózou PMNE. Hypotéza studie je strukturovaná rehabilitace svalu pánevního dna (SPFMR), která se aplikuje na děti s PMNE, které již dostávají terapii DDAVP (jak je předepsané pediatrické urologické lékaře), sníží frekvenci a závažnost epizod enurésů a sníží se v relapsů a v krátkodobém a dlouhodobém sledování.

Protokol studie bude dodržovat příslušné předpisy, současné prohlášení Helsinků a zásady dobré klinické praxe. Vzhledem k tomu, že účastníci jsou mladší 18 let, bude od rodičů získán písemný a slovní souhlas. Studie bude zahájena po obdržení schválení etické komise a dokončení registrace klinického hodnocení.

Fyzioterapeutické modality, které mají být použity ve strukturované rehabilitaci svalu pánevního dna (SPFMR):

- Tréninkový trénink v dýchání: membrána není jen respirační svaly, ale také součástí jádrového systému. Synergicky funguje s PFM, aby byla zajištěna správná funkce pánevního dna. ]. Membrána hraje zásadní roli při vytváření správného intraabdominálního tlaku a přenosu z lebečních do kaudálních oblastí. Kromě toho je tlak na tlak generovaný membránou zásadní pro vypouštění (močení, defekace a porod) a funkční aktivitu PFM. V PFMRG budou bránicí cvičení s dýcháním zahrnovat vdechování nosem po dobu 4 sekund a vydechování ústy po dobu 8 sekund v sérii 30 opakování trvajících přibližně 6 minut. Přestávky budou vydány v případě závratě nebo nepohodlí, po kterých budou cvičení pokračovat.

-Tréninková terapie PFM s podporou biofeedbacku je neinvazivní, snadno dostupná technika pro léčbu dysfunkce pediatrického pánevního dna. Jako modalita fyzikální terapie je biofeedbacku zaměřeno na trénování vhodné aktivity PFM nezbytné pro normální, zdravé střevo a močový měchýř. Elektromyografická biofeedback je nejčastěji používaným typem pro léčbu těchto dysfunkcí. Terapie biofeedback je proces učení založený na nástroji, který používá kondicionování operátora. Poskytuje vizuální, sluchovou a verbální zpětnou vazbu na podporu sebekontroly nad fyziologickými procesy, které jsou jinak mimo vědomí nebo pod omezenou dobrovolnou kontrolou, jako je autonomní a neuromuskulární aktivita.

Před zahájením každé relace bude hodnota mikrovoltu produkovaná submaximální svalovou kontrakcí měřena třikrát a zaznamenána pomocí zařízení Libert Phenix. Poskytuje se certifikát CE a registrace zařízení s ministerstvem zdravotnictví. Následně bude PFM vyškolen s 15sekundovými fázovými kontrakcemi při 30%, 60%a 90%submaximální pevnosti, následuje 10 sekund relaxace k dosažení bazální relaxace. Každé období tréninku fázového kontrakce bude dokončeno za 25 sekund. Období tréninku bude zahrnovat 24 opakování dokončených za 600 sekund (10 minut).

Po tréninku fázové kontrakce budou cvičení tonická kontrakce prováděna při 30% svalové kontrakci na základě zaznamenané submaximální aktivace. Každá tonická kontrakce bude trvat 10 sekund, následuje 10sekundová relaxační doba k dosažení bazální relaxace, přičemž jeden tonický kontrakční cyklus je dokončen za 20 sekund. Doba tréninku tonického kontrakce bude sestávat z 30 opakování, dokončených za 600 sekund (10 minut). Tréninkový trénink, počínaje 30%, bude postupně postupovat na 40%, 50%, 60%a 80%.

Účastníci SPFMRG budou učeni provádět správné kontrakce PFM, aniž by se zapojili do jejich aduktoru nebo gluteálních svalů. Trénink začne v poloze na zádech a postupuje do sezení a poté stojící pozice, aby se v průběhu týdnů zavedly gravitační efekty.

- Stabilizace jádra a kombinovaná squat cvičení: Kromě zajištění kontinence a podpory různých pánevních orgánů jsou PFM součástí místní stabilizační systém, hrají rozhodující roli v lumbopelvické oblasti ve spojení s transversus břišními a multifidusovými svaly. Tyto svaly pracují synergicky s jinými svaly obklopujícími břišní dutinu, jako jsou anterolaterální břišní svaly a hrudní membrána, aby regulovaly intraabdominální tlak a zajistily stabilitu břicha. Cvičení stabilizace jádra bude následovat metodu dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS), založené na vývojové kineziologii. DNS se zaměřuje na integrovaný systém stabilizace páteře, zaměřující se na hluboké cervikální flexory, membránu, transversus abdominis, multifidus a PFMS napodobováním stabilizačních vzorců pozorovaných u zdravých kojenců.

Cílem DNS Cvičení je efektivně aktivovat systém stabilizace páteře pomocí opakování a pomoci jednotlivcům znovu získat kontrolu během různých úkolů. Zatímco metody DNS byly studovány pro inkontinenci moči u dospělých, jsou zapotřebí studie o pediatrické inkontinenci. Metody DNS byly použity v dětských populacích s mozkovou obrnou.

DNS Cvičení:

• Plaringová chyba: Pozice na zádech s míčkem 55 cm Pilates umístěná mezi nohama a rukama, otočení míče 5krát x 3 sady.
• Houpací medvěd: čtyřnásobný poloha, zvedání a snižování kolena 5 cm nad rohož, 10 opakování x 3 sad.
• Dosažení kočky: Cross-Extension Cvičení s odporovým pásem s opakováním kolem nohy, jeden konec držený účastníkem ve čtyřnásobné poloze, 10 opakování x 3 sad.
• Sprchování slona: Držení 55 cm Pilates míče mezi rukama, synchronizace dřepů s zvedáním míče do výšky ramen, 10 opakováním x 3 sad.
• Posílení externího rotátoru a aduktoru:

Bylo prokázáno, že posílení externích rotátorových svalů, včetně Obturator Internus (OI), hraje synergickou roli při zvyšování funkce a síly PFM. Bylo také hlášeno jako snadno použitelné a srozumitelné pomocné cvičení pro ženy se sníženou schopností kontrakce PFM. Zatímco studie o roli OI v rehabilitaci PFM jsou u dospělých žen hojné, pediatrické studie jsou omezené a především případové studie. Účastníci provedou únos a vnější rotaci dolních končetin s odporovým pásem umístěným mezi koleny, 10 opakováním x 3 sady.

Zatímco studie o roli OI v rehabilitaci PFM jsou u dospělých žen hojné, pediatrické studie jsou omezené a především případové studie. Účastníci provedou únos a vnější rotaci dolních končetin s odporovým pásem umístěným mezi koleny, 10 opakováním x 3 sady.

-Trénink na rovnováze: Účastníci budou provádět vyvážená cvičení na míči Bosu v postojích s dvojitou nohou i s jednou nohou, s otevřenými a uzavřenými očima po dobu 30 sekund x 3.

- Domácí cvičení: Účastníci budou požádáni, aby provedli následující domácí cvičení třikrát týdně.

• Cvičení s dýcháním s dýcháním: Vdechování po dobu 4 sekund, vydechování po dobu 8 sekund, 30 opakování (přibližně 6 minut).
• Kontrakce PFM: 10 sekund kontrakce, následované 10 sekundami relaxace, po dobu 6 cyklů.
• 10 Squat Cvičení.
• Cvičení pro procházení chyb a houpacího medvěda: 30 sekund x 3 sady. Účastníkům bude poskytnuta graf sledování domácího cvičení, který sleduje týdenní fyzioterapeut.

Po léčbě budou suché noci a příznaky účastníků přeměněny na procenta po doporučeních výsledků léčby ICCS. Podle tohoto doporučení nebude na léčbu považováno snížení méně než 50% příznaků; Snížení 50% až 99% v příznacích bude považováno za částečnou odpověď a úplné vyřešení symptomů (100% snížení) bude považováno za plné úspěch.