Efficacia della riabilitazione muscolare del pavimento pelvico combinato con desmopressina nei bambini con enuresi notturna monosintomatica primaria

L'enuresi notturna (NE) è definita come incontinenza urinaria notturna (bagnatura) durante il sonno in un bambino sano più di cinque anni, che si verifica almeno due volte a settimana per almeno tre mesi consecutivi, sufficiente per bagnare la maggior parte o tutta la zona letto. NE è classificato in due tipi in base alla presenza o all'assenza di sintomi del tratto urinario inferiore diurno (LUTS): enuresi notturna monosintomatica (MNE) e enuresis notturna non monosintomatica (NMNE). La MNE si riferisce all'incontinenza urinaria notturna involontaria durante il sonno in bambini di età superiore ai cinque anni senza disturbi congeniti o acquisiti del sistema nervoso urologico o centrale) e senza luci diurni.

Circa l'80% dei bambini con diagnosi di NE è classificato come MNE. NE è ulteriormente suddiviso in sottogruppi primari e secondari in base al periodo di insorgenza. La NE primaria si riferisce ai bambini che hanno avuto meno di sei mesi di secchezza dall'allenamento del bagno, mentre NE secondario viene diagnosticato in bambini che hanno sperimentato sei mesi o più di secchezza dall'allenamento del bagno. In sintesi, la MNE primaria viene utilizzata per diagnosticare i bambini che hanno avuto meno di sei mesi di secchezza notturna dall'allenamento del bagno e non hanno luci diurni.

NE, precedentemente visto come un disturbo psichiatrico, è ora inteso per coinvolgere una varietà di meccanismi e cause multifattire. Gli studi suggeriscono che i bambini con NE presentano una serie di sintomi in diversi sistemi. L'attuale comprensione dell'eziologia di NE comprende tre fattori principali: ridotta capacità della vescica notturna, poliuria notturna e ridotta eccitazione durante il sonno.

Le opzioni di trattamento per la MNE includono uroterapia (allenamento sano e intestinale), allarmi di enuresi (allarmi da letto) e agenti farmacologici come la desmopressina acetato (DDAVP), anticolinergici e antidepressivi triciclici. Questi metodi possono essere usati da soli o in combinazione per il trattamento della MNE. Tra i trattamenti di prima linea, gli allarmi dell'Enuresi (livello di evidenza 1A) e DDAVP (livello di evidenza 1A) sono approcci ampiamente accettati in urologia pediatrica. Si stima che circa un terzo dei bambini enuretici possa richiedere un trattamento aggiuntivo a seguito di interventi di prima linea.

DDAVP è un agente farmacologico sviluppato come analogo di vasopressina o ormone antidiuretico. Il suo effetto antienuretico riduce il volume di urina prodotta durante la notte, permettendo alla vescica di conservare l'urina prodotta. La letteratura riferisce che circa un terzo dei bambini sottoposti a terapia DDAVP raggiunge la secchezza affidabile durante il farmaco, un'altra terza esperienza di benefici moderati e la terza restante non vede alcun beneficio sebbene siano stati segnalati alti tassi di recidiva di NE a seguito della cessazione del trattamento DDAVP, una recente meta-analisi ha mostrato che la discontinzione strutturata della dose di DDAVP fornisce una migliore velocità reltratta.

Sebbene DDAVP e la terapia di allarme, entrambi con l'evidenza di livello 1A, siano stabiliti trattamenti di prima linea per MNE, la ricerca continua in terapie aggiuntive e approcci complementari che possono migliorare il successo del trattamento. Questi includono terapia chiropratica, omeopatia, esercizi del pavimento pelvico, elettroterapia, esercizi di respirazione, ipnosi, ayurveda, riflessologia, medicina tradizionale cinese e iraniana, massaggio, yoga e trattamenti a base di erbe.

Considerando i potenziali effetti collaterali farmacologici e la mancanza di aderenza tra le famiglie, il solo DDAVP può essere insufficiente per il trattamento del PMNE. Inoltre, date le deviazioni nei valori di attivazione dei muscoli del pavimento pelvico (PFM) riportati nei bambini enuretici, è necessario studiare un approccio combinato che incorpora la riabilitazione PFM in cure mediche per i bambini con diagnosi di PMNE. L'ipotesi dello studio è la riabilitazione dei muscoli del pavimento pelvico strutturato (SPFMR), applicati ai bambini con PMNE che stanno già ricevendo la terapia DDAVP (come prescritto da un medico di urologia pediatrica), ridurranno la frequenza e la gravità degli episodi di Enuresis e diminuiranno i tassi di ricaduta a breve termine.

Il protocollo di studio aderirà alle normative applicabili, all'attuale dichiarazione di Helsinki e ai principi di una buona pratica clinica. Poiché i partecipanti hanno meno di 18 anni, il consenso scritto e verbale sarà ottenuto dai loro genitori. Lo studio inizierà dopo aver ricevuto l'approvazione del comitato etico e aver completato la registrazione della sperimentazione clinica.

Modalità di fisioterapia da utilizzare nella riabilitazione dei muscoli del pavimento pelvico strutturato (SPFMR):

- Allenamento per la respirazione diaframmatica: il diaframma non è solo un muscolo respiratorio ma anche una parte del sistema centrale. Funziona sinergicamente con PFM per garantire la corretta funzione del pavimento pelvico. ]. Il diaframma svolge un ruolo vitale nel generare una pressione intra-addominale adeguata e trasmettendolo dalle regioni craniche alle regioni caudali. Inoltre, la pressione di spinta generata dal diaframma è cruciale per il vuoto (minzione, defecazione e parto) e l'attività funzionale di PFM. In PFMRG, gli esercizi di respirazione diaframmatica comporteranno l'inalazione attraverso il naso per 4 secondi ed espirare attraverso la bocca per 8 secondi in una serie di 30 ripetizioni della durata di circa 6 minuti. Le pause saranno somministrate in caso di vertigini o disagio, dopo di che gli esercizi riprenderanno.

-La formazione BioFeedback di BioFeedback Assistita in PFM è una tecnica non invasiva e facilmente accessibile per il trattamento della disfunzione pediatrica del pavimento pelvico. Come modalità di terapia fisica, il biofeedback mira a formare un'attività PFM appropriata essenziale per una funzione normale e sana intestinale e vescicale. Il biofeedback elettromiografico è il tipo più comunemente usato per il trattamento di queste disfunzioni. La terapia con biofeedback è un processo di apprendimento basato su strumenti che utilizza il condizionamento operante. Fornisce un feedback visivo, uditivo e verbale per promuovere l'autocontrollo rispetto ai processi fisiologici che sono altrimenti al di fuori della consapevolezza o sotto un controllo volontario limitato, come l'attività autonomica e neuromuscolare.

Prima di iniziare ogni sessione, il valore di microvolt prodotto dalla contrazione muscolare sottomassimale verrà misurato tre volte e registrato utilizzando il dispositivo Libert Phenix. Vengono forniti il ​​certificato CE e la registrazione del dispositivo con il Ministero della Salute. Successivamente, la PFM sarà addestrata con contrazioni fasiche di 15 secondi al 30%, 60%e 90%della resistenza sottomassimale, seguita da 10 secondi di rilassamento per ottenere il rilassamento basale. Ogni periodo di addestramento della contrazione fasica sarà completato in 25 secondi. Il periodo di allenamento fasico includerà 24 ripetizioni completate in 600 secondi (10 minuti).

Dopo l'allenamento di contrazione phasica, gli esercizi di contrazione tonica verranno eseguiti con una contrazione muscolare del 30% in base all'attivazione sottomassimale registrata. Ogni contrazione tonica durerà per 10 secondi, seguito da un periodo di rilassamento di 10 secondi per ottenere il rilassamento basale, con un ciclo di contrazione tonica completato in 20 secondi. Il periodo di addestramento della contrazione tonica consisterà in 30 ripetizioni, completate in 600 secondi (10 minuti). L'allenamento di endurance, a partire dal 30%, passerà gradualmente al 40%, 50%, 60%e 80%.

Ai partecipanti a SPFMRG verrà insegnato a eseguire contrazioni PFM adeguate senza coinvolgere i muscoli adduttori o glutei. L'addestramento inizierà nella posizione supina e progredisce nelle posizioni sedute e quindi per introdurre effetti gravitazionali nel corso delle settimane.

- Stabilizzazione del nucleo e esercizi di tozza combinati: oltre a garantire la continenza e il supporto di vari organi pelvici, i PFM sono un componente del sistema di stabilizzazione locale, svolgendo un ruolo critico nella regione lumbopelvica in associazione con i muscoli del Transversus Addominis e Multifidus. Questi muscoli lavorano sinergicamente con altri muscoli che circondano la cavità addominale, come i muscoli addominali anterolaterali e il diaframma toracico, per regolare la pressione intra-addominale e garantire la stabilità addominale. Gli esercizi di stabilizzazione del core seguiranno il metodo dinamico della stabilizzazione neuromuscolare (DNS), basato sulla kinesiologia dello sviluppo. DNS si concentra sul sistema di stabilizzazione spinale integrato, mirando a flessori cervicali profondi, diaframma, addominis transversus, multifidus e PFMS, imitando i modelli di stabilizzazione osservati nei neonati sani.

Gli esercizi DNS mirano ad attivare efficacemente il sistema di stabilizzazione spinale attraverso la ripetizione e aiutare le persone a riprendere il controllo durante vari compiti. Mentre i metodi DNS sono stati studiati per l'incontinenza urinaria negli adulti, sono necessari studi sull'incontinenza pediatrica. I metodi DNS sono stati applicati in popolazioni pediatriche con paralisi cerebrale.

Esercizi DNS:

• BUG CRAWLING: posizione supina con una palla di pilates da 55 cm posizionata tra i piedi e le mani, ruotando la palla 5 volte x 3 set.
• Orso a dondolo: posizione quadrupede, sollevando e abbassando le ginocchia 5 cm sopra il tappetino, 10 ripetizioni x 3 set.
• Raggiungendo il gatto: esercizio di estensione incrociata con una banda di resistenza in giro attorno al piede, un'estremità sostenuta dal partecipante in una posizione quadruped, 10 ripetizioni x 3 set.
• Elefante in doccia: tenendo una palla di pilates da 55 cm tra le mani, sincronizzando gli squat con sollevamento della palla a spalla, 10 ripetizioni x 3 set.
• Rafforzamento del rotatore esterno e dell'adduttore:

Il rafforzamento dei muscoli dei rotatori esterni, incluso l'otturatore interno (OI), ha dimostrato di svolgere un ruolo sinergico nel migliorare la funzione e la forza PFM. È stato anche riportato come un esercizio ausiliario facilmente applicabile e comprensibile per le donne con ridotta capacità di contrazione PFM. Mentre gli studi sul ruolo dell'OI nella riabilitazione PFM sono abbondanti nelle donne adulte, gli studi pediatrici sono limitati e principalmente casi di studio. I partecipanti eseguiranno il rapimento e la rotazione esterna delle estremità inferiori con una banda di resistenza posizionata tra le ginocchia, 10 ripetizioni X 3.

Mentre gli studi sul ruolo dell'OI nella riabilitazione PFM sono abbondanti nelle donne adulte, gli studi pediatrici sono limitati e principalmente casi di studio. I partecipanti eseguiranno il rapimento e la rotazione esterna delle estremità inferiori con una banda di resistenza posizionata tra le ginocchia, 10 ripetizioni X 3.

-Allenamento dell'equilibrio: i partecipanti eseguiranno esercizi di equilibrio su una palla Bosu in posizioni a doppia gamba e a gamba singola, con occhi aperti e chiusi, per 30 secondi x 3 set.

- Esercizi a casa: ai partecipanti verrà chiesto di eseguire i seguenti esercizi in casa tre volte a settimana.

• Esercizi di respirazione diaframmatica: inalazione per 4 secondi, espirando per 8 secondi, 30 ripetizioni (circa 6 minuti).
• Contrazioni PFM: 10 secondi di contrazione, seguiti da 10 secondi di rilassamento, per 6 cicli.
• 10 esercizi tozzo.
• Cancello scansione e esercizi di orso a dondolo: 30 secondi x 3 set. Ai partecipanti verrà fornito un grafico di monitoraggio degli esercizi a casa, monitorato settimanalmente dal fisioterapista della ricerca.

Dopo il trattamento, le notti e i sintomi secchi dei partecipanti saranno convertiti in percentuali a seguito delle raccomandazioni sui risultati del trattamento ICCS. Secondo questa raccomandazione, una riduzione di meno del 50% nei sintomi non sarà considerata alcuna risposta al trattamento; Una riduzione del 50% al 99% nei sintomi sarà considerata una risposta parziale e la risoluzione completa dei sintomi (riduzione del 100%) sarà considerata piena di successo.