Effektivitet af rehabilitering af bækkenbund muskler kombineret med desmopressin hos børn med primær monosymptomatisk natlig enuresis

Natlig enuresis (NE) defineres som urininkontinens om natten (sengetøj) under søvn i et sundt barn ældre end fem år, der forekommer mindst to gange om ugen i mindst tre på hinanden følgende måneder, der er tilstrækkelig til at våde mest eller hele det sovende område. NE er kategoriseret i to typer baseret på tilstedeværelsen eller fraværet af lavere urinvejssymptomer på dagen (LUTS): monosymptomatisk natlig enuresis (MNE) og ikke-monosymptomatisk natlig enuresis (NMNE). MNE henviser til ufrivillig urininkontinens om natten under søvn hos børn over fem år uden nogen medfødt eller erhvervet urologisk eller centralnervesystem (CNS) lidelser og uden LUT'er om dagen.

Cirka 80% af børnene, der er diagnosticeret med NE, klassificeres som MNE. NE er yderligere opdelt i primære og sekundære undergrupper baseret på startperioden. Primær NE henviser til børn, der har haft mindre end seks måneders tørhed siden toilettræning, mens sekundær NE diagnosticeres hos børn, der har oplevet seks måneder eller mere af tørhed siden toilettræning. Sammenfattende bruges primær MNE til at diagnosticere børn, der har haft mindre end seks måneders tørhed om natten siden toilettræning og mangel på LUTs på dagen.

NE, tidligere set som en psykiatrisk lidelse, forstås nu at involvere en række mekanismer og multifaktorielle årsager. Undersøgelser antyder, at børn med NE udviser en række symptomer på tværs af forskellige systemer. Den aktuelle forståelse af NE's etiologi inkluderer tre hovedfaktorer: reduceret natlig blærekapacitet, natlig polyuri og nedsat arebarhed under søvn.

Behandlingsmuligheder for MNE inkluderer uroterapi (sund blære- og tarmtræning), enuresis alarmer (bedvedningsalarmer) og farmakologiske midler såsom desmopressinacetat (DDAVP), antikolinergika og tricykliske antidepressiva. Disse metoder kan bruges alene eller i kombination til behandling af MNE. Blandt førsteliniebehandlinger er enuresis alarmer (bevisniveau 1A) og DDAVP (bevisniveau 1A) bredt accepterede tilgange i pædiatrisk urologi. Det anslås, at cirka en tredjedel af enturetiske børn kan kræve yderligere behandling efter førstelinieinterventioner.

DDAVP er et farmakologisk middel udviklet som en analog af vasopressin eller antidiuretisk hormon. Dens antienuretiske virkning reducerer mængden af ​​urin produceret natten over, hvilket giver blæren mulighed for at opbevare den producerede urin. Litteratur rapporterer, at omkring en tredjedel af børn, der gennemgår DDAVP-terapi, opnår pålidelig tørhed, mens den er blevet rapporteret om medicin, og den resterende tredje er der ikke rapporteret om en ny tredjedel af DDAVP-behandlingen, og den resterende tredjedel, og den resterende tredjedel viste, at der ikke viste høj tilbagefaldsgrad af NE-NE efter ophør af DDAVP-behandling.

Selvom DDAVP- og alarmterapi, begge med bevisniveau 1A, er etableret førsteliniebehandlinger for MNE, fortsætter forskningen til yderligere terapier og komplementære tilgange, der kan forbedre behandlingssuccesen. Disse inkluderer kiropraktisk terapi, homøopati, bækkenbundsøvelser, elektroterapi, åndedrætsøvelser, hypnose, ayurveda, refleksologi, traditionel kinesisk og iransk medicin, massage, yoga og urtebehandlinger.

I betragtning af de potentielle farmakologiske bivirkninger og manglen på overholdelse blandt familier, kan DDAVP alene være utilstrækkelig til behandling af PMNE. I betragtning af afvigelserne i aktiveringsværdierne i bækkenbundsmuskler (PFM) er det rapporteret hos enturetiske børn, er det nødvendigt at undersøge en kombineret tilgang, der inkorporerer PFM -rehabilitering i medicinsk behandling for børn, der er diagnosticeret med PMNE. Undersøgelsens hypotese er struktureret bækkenbunds muskelrehabilitering (SPFMR), der anvendes til børn med PMNE, der allerede modtager DDAVP-terapi (som foreskrevet af en pædiatrisk urologilæge), vil reducere hyppigheden og sværhedsgraden af ​​Enuresis-episoder og reducere tilbagevenden i både kort- og langvarig opfølgning.

Undersøgelsesprotokollen vil overholde gældende regler, den nuværende erklæring om Helsinki og principperne for god klinisk praksis. Da deltagerne er under 18 år, opnås skriftligt og verbalt samtykke fra deres forældre. Undersøgelsen begynder efter modtagelse af etisk udvalgs godkendelse og gennemførelse af den kliniske forsøgsregistrering.

Fysioterapimodaliteter, der skal bruges i struktureret bækkenbundsmuskelrehabilitering (SPFMR):

- Membrantræningstræning: Membranen er ikke kun en åndedrætsmuskel, men også en del af kernesystemet. Det fungerer synergistisk med PFM for at sikre den korrekte funktion af bækkenbunden. ]. Membranen spiller en vigtig rolle i at generere korrekt intra-abdominal tryk og overføre den fra kranial til de caudale regioner. Derudover er det skubbende tryk genereret af membranen afgørende for ugyldig (vandladning, defekation og fødsel) og den funktionelle aktivitet af PFM. I PFMRG vil membranmatiske åndedrætsøvelser involvere indånding gennem næsen i 4 sekunder og udånding gennem munden i 8 sekunder i en serie på 30 gentagelser, der varer cirka 6 minutter. Der vil blive givet pauser i tilfælde af svimmelhed eller ubehag, hvorefter øvelserne genoptages.

-Biofeedback-assisteret PFM-træning Biofeedback-terapi er en ikke-invasiv, let tilgængelig teknik til behandling af pædiatrisk bækkenbundsdysfunktion. Som en fysioterapimodalitet sigter Biofeedback at træne passende PFM -aktivitet, der er essentiel for normal, sund tarm- og blærefunktion. Elektromyografisk biofeedback er den mest almindeligt anvendte type til behandling af disse dysfunktioner. Biofeedback-terapi er en instrumentbaseret læringsproces, der bruger operantkonditionering. Det giver visuelle, auditive og verbale feedback for at fremme selvkontrol i forhold til fysiologiske processer, der ellers er uden for opmærksomhed eller under begrænset frivillig kontrol, såsom autonom og neuromuskulær aktivitet.

Før du starter hver session, måles mikrovoltværdien produceret af submaximal muskelkontraktion tre gange og registreres ved hjælp af Libert Phenix -enheden. CE -certifikatet og registreringen af ​​enheden med sundhedsministeriet leveres. Derefter trænes PFM med 15 sekunders fasiske sammentrækninger ved 30%, 60%og 90%af den submaximale styrke, efterfulgt af 10 sekunders afslapning for at opnå basal afslapning. Hver fasisk sammentrækningstræningsperiode afsluttes på 25 sekunder. Den fasiske træningsperiode vil omfatte 24 gentagelser afsluttet på 600 sekunder (10 minutter).

Efter fasisk sammentrækningstræning udføres tonic -sammentrækningsøvelser ved 30% muskelkontraktion baseret på registreret submaximal aktivering. Hver tonic-sammentrækning varer i 10 sekunder, efterfulgt af en 10-sekunders afslapningsperiode for at opnå basal afslapning, med en tonisk sammentrækningscyklus afsluttet på 20 sekunder. Tonic sammentrækningsuddannelsesperioden vil bestå af 30 gentagelser, der er afsluttet på 600 sekunder (10 minutter). Udholdenhedstræningen, der starter ved 30%, vil gradvist gå videre til 40%, 50%, 60%og 80%.

SPFMRG -deltagere vil blive lært at udføre ordentlige PFM -sammentrækninger uden at engagere deres adduktor- eller gluteale muskler. Træning begynder i liggende position og går videre til siddende og derefter stående positioner for at introducere gravitationseffekter i løbet af ugerne.

- Kerne stabilisering og kombinerede squatøvelser: Ud over at sikre kontinuitet og støtte forskellige bækkenorganer er PFMS en komponent i det lokale stabiliseringssystem, der spiller en kritisk rolle i lumbopelve -regionen i forbindelse med transversus abdominis og multifidus muskler. Disse muskler fungerer synergistisk med andre muskler, der omgiver abdominalhulen, såsom de anterolaterale abdominale muskler og thoraxmembran, for at regulere intra-abdominal tryk og sikre abdominal stabilitet. Kerne stabiliseringsøvelser vil følge den dynamiske neuromuskulære stabiliseringsmetode (DNS), baseret på udviklingskinesiologi. DNS fokuserer på det integrerede rygmarvsstabiliseringssystem, der er målrettet mod dybe cervikale flexorer, membranen, på tværs af abdominis, multifidus og PFM'er ved at efterligne stabiliseringsmønstre observeret hos raske spædbørn.

DNS -øvelser sigter mod at aktivere rygmarvsstabiliseringssystemet effektivt gennem gentagelse og hjælpe enkeltpersoner med at genvinde kontrol under forskellige opgaver. Mens DNS -metoder er blevet undersøgt for urininkontinens hos voksne, er der behov for undersøgelser af pædiatrisk inkontinens. DNS -metoder er blevet anvendt i pædiatriske populationer med cerebral parese.

DNS -øvelser:

• Krybende bug: liggende position med en 55 cm Pilates -kugle placeret mellem fødderne og hænderne, der roterer bolden 5 gange x 3 sæt.
• Rocking Bear: firedoblet position, løft og sænkning af knæene 5 cm over måtten, 10 gentagelser x 3 sæt.
• Nå til kat: Cross-extension øvelse med et modstandsbånd sløjtet rundt om foden, den ene ende indeholdt af deltageren i en firedoblet position, 10 gentagelser x 3 sæt.
• Brusende elefant: Holder en 55 cm Pilates -kugle mellem hænderne, synkroniserer squats med at løfte bolden til skulderhøjden, 10 gentagelser x 3 sæt.
• Ekstern rotator og adduktorstyrke:

Styrkelse af de ydre rotatormuskler, inklusive obturator -internus (OI), har vist sig at spille en synergistisk rolle i forbedring af PFM -funktion og styrke. Det er også rapporteret som en let anvendelig og forståelig hjælpeøvelse for kvinder med reduceret PFM -sammentrækningsevne. Mens undersøgelser af OI's rolle i PFM -rehabilitering er rigelige hos voksne kvinder, er pædiatriske undersøgelser begrænsede og primært casestudier. Deltagerne vil udføre bortførelse og ekstern rotation af de nedre ekstremiteter med et modstandsbånd placeret mellem knæene, 10 gentagelser x 3 sæt.

Mens undersøgelser af OI's rolle i PFM -rehabilitering er rigelige hos voksne kvinder, er pædiatriske undersøgelser begrænsede og primært casestudier. Deltagerne vil udføre bortførelse og ekstern rotation af de nedre ekstremiteter med et modstandsbånd placeret mellem knæene, 10 gentagelser x 3 sæt.

-Balanceuddannelse: Deltagerne udfører balanceøvelser på en Bosu-bold i både dobbeltben og enkeltbenholdninger, med øjne åbne og lukkede i 30 sekunder x 3 sæt.

- Hjemmeøvelser: Deltagerne bliver bedt om at udføre følgende hjemmeøvelser tre gange om ugen.

• Membrantrækningsøvelser: Indånding i 4 sekunder, udånding i 8 sekunder, 30 gentagelser (ca. 6 minutter).
• PFM -sammentrækninger: 10 sekunders sammentrækning, efterfulgt af 10 sekunders afslapning, i 6 cyklusser.
• 10 squatøvelser.
• Krybende bug og rocking bjørneøvelser: 30 sekunder x 3 sæt. Deltagerne vil blive forsynet med et sporingskort med hjemmeøvelse, overvåget ugentligt af forskningsfysioterapeut.

Efter behandlingen konverteres deltagernes tørre nætter og symptomer til procentdel efter ICCS -behandlingsresultatanbefalinger. I henhold til denne anbefaling vil en reduktion på mindre end 50% i symptomer ikke blive betragtet som noget svar på behandlingen; En reduktion på 50% til 99% i symptomer vil blive betragtet som en delvis respons, og den komplette opløsning af symptomer (100% reduktion) vil blive betragtet som fuld succes.