Skuteczność rehabilitacji mięśni dna miednicy w połączeniu z desmopresyną u dzieci z pierwotną monosymptatyczną nocną enuresisą

Nocne enuresis (NE) jest definiowane jako nocne nietrzymanie moczu (dgnitanie) podczas snu u zdrowego dziecka starsze niż pięć lat, występujące co najmniej dwa razy w tygodniu przez co najmniej trzy kolejne miesiące, wystarczające do zmoczenia większości lub całej strefy spania. NE jest podzielone na dwa typy w oparciu o obecność lub brak objawów dolnych dróg moczowych w ciągu dnia (LUTS): monosymptatyczna nocna enureis (MNE) i nie-monosymptatyczna nocna enureis (NMNE). MNE odnosi się do mimowolnego nietrzymania moczu nocnego podczas snu u dzieci w wieku powyżej pięciu lat bez żadnych wrodzonych lub nabytych zaburzeń Urological lub Central Nerwous System (CNS) i bez lutów w ciągu dnia.

Około 80% dzieci zdiagnozowanych NE jest klasyfikowanych jako MNE. NE jest dalej podzielone na podgrupy pierwotne i wtórne na podstawie okresu początku. Podstawowy NE odnosi się do dzieci, które od czasu treningu toaletowego miały mniej niż sześć miesięcy suchości, podczas gdy wtórne NE u dzieci, które doświadczyły sześciu miesięcy lub więcej suchości od treningu toaletowego. Podsumowując, główny MNE jest wykorzystywany do diagnozowania dzieci, które miały mniej niż sześć miesięcy nocnej suchości od czasu treningu toaletowego i braku letów w ciągu dnia.

NE, wcześniej postrzegane jako zaburzenie psychiczne, jest teraz rozumiane jako wiąże się z różnymi mechanizmami i przyczynami wieloczynnikowymi. Badania sugerują, że dzieci z NE wykazują szereg objawów w różnych układach. Obecne zrozumienie etiologii NE obejmuje trzy główne czynniki: zmniejszoną nocną pojemność pęcherza, nocną wielomocz i zmniejszenie pobudzenia podczas snu.

Opcje leczenia MNE obejmują ueroterapię (zdrowy trening pęcherza i jelit), alarmy enureis (alarmy łazienkowe) oraz środki farmakologiczne, takie jak octan desmopresyny (DDAVP), antycholinergiczne i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Metody te można stosować samodzielnie lub w połączeniu do leczenia MNE. Wśród zabiegów pierwszego rzutu alarmy enureis (poziom dowodów 1A) i DDAVP (poziom dowodów 1A) są powszechnie akceptowanymi podejściami w urologii pediatrycznej. Szacuje się, że około jedna trzecia dzieci Euretycznych może wymagać dodatkowego leczenia po interwencjach pierwszego rzutu.

DDAVP jest środkiem farmakologicznym opracowanym jako analog wazopresyny lub hormonu antydiuretycznego. Jego efekt antiewiretyczny zmniejsza objętość moczu wytwarzanego przez noc, umożliwiając pęcherz na przechowywanie produkowanego moczu. Literatura informuje, że o jednej trzeciej dzieci poddawanych terapii DDAVP osiąga wiarygodną suchość podczas leku, kolejne trzecie doświadczają umiarkowanych korzyści, a pozostała trzecia nie widza żadnych korzyści, chociaż wysokie wskaźniki nawrotów NE zapewniają po ustrzeżeniu leczenia DDAVP, niedawna metaanaliza wykazała, że ​​strukturalna zależna od dawki odchylanie odchylenia DDAVP.

Chociaż DDAVP i terapia alarmowa, oba z dowodem poziomu 1A, są ustanowione leczenie MNE pierwszego rzutu, badania kontynuują dodatkowe terapie i uzupełniające się podejścia, które mogą zwiększyć sukces leczenia. Należą do nich chiropraktyka, homeopatia, ćwiczenia dna miednicy, elektroterapia, ćwiczenia oddechowe, hipnoza, ajurweda, refleksologia, tradycyjna medycyna chińska i irańska, masaż, joga i leczenie ziołowe.

Biorąc pod uwagę potencjalne farmakologiczne skutki uboczne i brak przestrzegania rodzin, sam DDAVP może być niewystarczający do leczenia PMNE. Dodatkowo, biorąc pod uwagę odchylenia wartości aktywacji mięśni dna miednicy (PFM) zgłoszone u dzieci enyretycznych, konieczne jest zbadanie połączonego podejścia obejmującego rehabilitację PFM w leczeniu dzieci zdiagnozowanym PMNE. Hipotezą badania jest ustrukturyzowana rehabilitacja mięśni dna miednicy (SPFMR), stosowana u dzieci z PMNE, które już otrzymują terapię DDAVP (zgodnie z przepisami u dzieci z udziałem u dzieci), zmniejszy częstotliwość i ciężkość epizodów wydawania wydatków i zmniejszają relapsy.

Protokół badania będzie zgodny z obowiązującymi przepisami, obecną deklaracją Helsinki i zasad dobrej praktyki klinicznej. Ponieważ uczestnicy mają mniej niż 18 lat, od rodziców uzyskano zgodę pisemną i ustną. Badanie rozpocznie się po otrzymaniu zgody Komitetu Etyki i zakończeniu rejestracji badań klinicznych.

Modalności fizjoterapii, które należy zastosować w ustrukturyzowanej rehabilitacji mięśni dna miednicy (SPFMR):

- Trening oddychania przepony: przepona jest nie tylko mięśniem oddechowym, ale także częścią układu podstawowego. Działa synergistycznie z PFM, aby zapewnić właściwą funkcję podłogi miednicy. ]. Membrana odgrywa istotną rolę w generowaniu odpowiedniego ciśnienia wewnątrz brzusznego i przekazywaniu go z czaszki do obszarów ogonowych. Dodatkowo ciśnienie pchania generowane przez przeponę ma kluczowe znaczenie dla pustki (oddawanie moczu, defekacja i poród) i aktywność funkcjonalną PFM. W PFMRG ćwiczenia oddechowe przepony będą obejmować wdychanie przez nos przez 4 sekundy i wydychanie przez usta przez 8 sekund w serii 30 powtórzeń trwających około 6 minut. Przerwy zostaną podane w przypadku zawrotów głowy lub dyskomfortu, po czym ćwiczenia wznowią.

-Terapia treningowa PFM wspomagana biofeedbackiem jest nieinwazyjną, łatwo dostępną techniką leczenia dysfunkcji pediatrycznej dna miednicy. Jako modalność fizykoterapii biofeedback ma na celu wyszkolenie odpowiedniej aktywności PFM niezbędnej do normalnej, zdrowej funkcji jelit i pęcherza. Biofeedback elektromiograficzny jest najczęściej stosowanym typem do leczenia tych dysfunkcji. Terapia biofeedback to proces uczenia się opartego na instrumentach, który wykorzystuje warunkowanie operacyjne. Zapewnia wizualne, słuchowe i werbalne informacje zwrotne w celu promowania samokontroli w stosunku do procesów fizjologicznych, które w innym przypadku są poza świadomością lub pod ograniczoną dobrowolną kontrolą, takie jak aktywność autonomiczna i nerwowo-mięśniowa.

Przed rozpoczęciem każdej sesji wartość mikrowoltowa wytwarzana przez submaksymalny skurcz mięśni będzie mierzony trzykrotnie i zarejestrowana za pomocą urządzenia Libert Phenix. Zapewniono certyfikat CE i rejestracja urządzenia w Ministerstwie Zdrowia. Następnie PFM zostanie przeszkolony z 15-sekundowymi skurczami fazowymi na 30%, 60%i 90%siły submaksymalnej, a następnie 10 sekund relaksu w celu osiągnięcia podstawowej relaksu. Każdy okres treningu skurczu fazowego zostanie zakończony za 25 sekund. Okres szkolenia fazowego obejmie 24 powtórzenia ukończone w 600 sekund (10 minut).

Po treningu skurczu fazowego ćwiczenia skurczu toniczne zostaną wykonywane przy 30% skurczu mięśni w oparciu o zarejestrowaną aktywację submaksymalną. Każdy skurcz toniczny potrwa 10 sekund, a następnie 10-sekundowy okres relaksacji w celu osiągnięcia podstawy relaksacji, z jednym cyklem skurczu tonicznego w ciągu 20 sekund. Okres treningu skurczu tonicznego będzie składał się z 30 powtórzeń, ukończonych w 600 sekund (10 minut). Szkolenie wytrzymałościowe, zaczynające się od 30%, stopniowo będzie postępować do 40%, 50%, 60%i 80%.

Uczestnicy SPFMRG zostaną nauczani wykonywania odpowiednich skurczów PFM bez angażowania mięśni adduktora lub pośladków. Trening rozpocznie się w pozycji leżącej na wznak i przejdzie do siedzenia, a następnie pozycji stojącej, aby wprowadzić efekty grawitacyjne w ciągu tygodni.

- Stabilizacja rdzenia i łączne ćwiczenia przysiadów: oprócz zapewnienia ciągłości i wspierania różnych narządów miednicy, PFM są składnikiem lokalnego systemu stabilizacji, odgrywając kluczową rolę w regionie lędźwiowym w powiązaniu z mięśniami poprzecznymi i mięśniami multifidus. Mięśnie te działają synergistycznie z innymi mięśniami otaczającymi jamę brzuszną, takimi jak przednio-boczne mięśnie brzuszne i przepona klatki piersiowej, w celu regulacji ciśnienia śródbrzuszkowego i zapewnienia stabilności brzucha. Ćwiczenia stabilizacji rdzeni będą po metodzie dynamicznej stabilizacji nerwowo -mięśniowej (DNS), opartej na kinezjologii rozwojowej. DNS koncentruje się na zintegrowanym systemie stabilizacji kręgosłupa, ukierunkowanego na głębokie zginacze szyjki macicy, przepony, poprzecznie brzucha, multifidus i PFM, poprzez naśladowanie wzorców stabilizacji obserwowanych u zdrowych niemowląt.

Ćwiczenia DNS mają na celu skuteczną aktywację systemu stabilizacji kręgosłupa poprzez powtarzanie i pomaga osobom odzyskać kontrolę podczas różnych zadań. Podczas gdy metody DNS zostały zbadane pod kątem nietrzymania moczu u dorosłych, potrzebne są badania dotyczące nietrzymania moczu pediatrycznego. Metody DNS zastosowano w populacjach pediatrycznych z porażeniem mózgowym.

Ćwiczenia DNS:

• Przedlętowanie: pozycja na wznak z 55 cm Pilates Ball umieszczoną między stopami i dłoni, obracając piłkę 5 razy x 3 zestawy.
• Bujany niedźwiedź: czterokrotnie pozycja, podnoszenie i opuszczanie kolan o 5 cm nad MAT, 10 powtórzeń x 3 zestawy.
• Docieranie do kota: ćwiczenie między rozciągiem z opaską oporowym zapętlonym wokół stopy, jeden koniec utrzymywany przez uczestnika w czterokrotnie pozycji, 10 powtórzeń x 3 zestawy.
• Prysznic słonia: Trzymanie 55 cm Pilates Ball między rękami, synchronizując przysiady z podnoszeniem piłki do wysokości ramion, 10 powtórzeń x 3 zestawy.
• Zewnętrzny rotator i adduktor wzmacnianie:

Wykazano, że wzmocnienie zewnętrznych mięśni rotatora, w tym Obturatora Internus (OI), odgrywa synergiczną rolę w zwiększaniu funkcji i siły PFM. Zgłoszono go również jako łatwe i zrozumiałe ćwiczenie pomocnicze dla kobiet o zmniejszonej zdolności skurczu PFM. Podczas gdy badania roli OI w rehabilitacji PFM są obfite u dorosłych kobiet, badania pediatryczne są ograniczone i przede wszystkim studia przypadków. Uczestnicy przeprowadzą uprowadzenie i zewnętrzny obrót kończyn dolnych z pasmem oporowym umieszczonym między kolanami, 10 powtórzeń x 3.

Podczas gdy badania roli OI w rehabilitacji PFM są obfite u dorosłych kobiet, badania pediatryczne są ograniczone i przede wszystkim studia przypadków. Uczestnicy przeprowadzą uprowadzenie i zewnętrzny obrót kończyn dolnych z pasmem oporowym umieszczonym między kolanami, 10 powtórzeń x 3.

-Szkolenie równowagi: Uczestnicy wykonają ćwiczenia równowagi na piłce Bosu zarówno w postawach podwójnych nóg, jak i pojedynczych nogawkach, z otwartymi i zamkniętymi oczami przez 30 sekund x 3.

- Ćwiczenia domowe: Uczestnicy zostaną poproszeni o wykonanie następujących ćwiczeń domowych trzy razy w tygodniu.

• Ćwiczenia oddechowe: wdychanie przez 4 sekundy, wydychanie przez 8 sekund, 30 powtórzeń (około 6 minut).
• Skurcze PFM: 10 sekund skurczu, a następnie 10 sekund relaksu, dla 6 cykli.
• 10 ćwiczeń przysiadowych.
• Czołgający się błąd i bujany Ćwiczenia niedźwiedzia: 30 sekund x 3 zestawy. Uczestnicy otrzymają domową tabelę śledzenia ćwiczeń, monitorowani co tydzień przez fizjoterapeutę badawczą.

Po leczeniu suche noce i objawy uczestników zostaną przekształcone w wartości procentowe po zaleceń dotyczących leczenia ICCS. Zgodnie z tym zaleceniem zmniejszenie objawów o mniej niż 50% zostanie uznane za brak odpowiedzi na leczenie; Zmniejszenie objawów o 50% do 99% zostanie uznane za częściową odpowiedź, a całkowitą rozdzielczość objawów (zmniejszenie 100%) zostanie uznane za pełny sukces.