Eficácia da reabilitação do músculo do assoalho pélvico combinado com desmopressina em crianças com enurese noturna monossimpomática primária

A enurese noturna (NE) é definida como incontinência urinária noturna (colher de cama) durante o sono em uma criança saudável com mais de cinco anos, ocorrendo pelo menos duas vezes por semana por pelo menos três meses consecutivos, suficiente para molhar a maior parte ou toda a área de dormir. O NE é categorizado em dois tipos com base na presença ou ausência de sintomas do trato urinário mais baixo diurno (LUTs): enurese noturna monossimpomática (MNE) e enurese noturna não monossimtomática (NMNE). MNE refere -se a incontinência urinária involuntária noturna durante o sono em crianças com mais de cinco anos sem transtornos congênitos ou adquiridos do sistema nervoso urológico ou central (SNC) e sem LUTs diurnos.

Aproximadamente 80% das crianças diagnosticadas com NE são classificadas como tendo MNE. O NE é ainda subdividido em subgrupos primário e secundário com base no período de início. NE primário refere -se a crianças que tiveram menos de seis meses de secura desde o treinamento do banheiro, enquanto o NE secundário é diagnosticado em crianças que sofreram seis meses ou mais de secura desde o treinamento do banheiro. Em resumo, a MNE primária é usada para diagnosticar crianças que tiveram menos de seis meses de secura noturna desde o treinamento do banheiro e carecem de Luts diurnas.

O NE, visto anteriormente como um distúrbio psiquiátrico, agora entende que envolve uma variedade de mecanismos e causas multifatoriais. Estudos sugerem que crianças com NE exibem uma série de sintomas em diferentes sistemas. O entendimento atual da etiologia do NE inclui três fatores principais: capacidade reduzida da bexiga nociana, poliúria noturna e incrustação diminuída durante o sono.

As opções de tratamento para a MNE incluem uroterapia (treinamento saudável da bexiga e intestino), alarmes da enurese (alarmes de desgaste) e agentes farmacológicos como acetato de desmopressina (DDAVP), anticolinérgicos e antidepressivos triciclicos. Esses métodos podem ser usados ​​sozinhos ou em combinação para o tratamento da MNE. Entre os tratamentos de primeira linha, os alarmes da enurese (nível de evidência 1A) e DDAVP (nível de evidência 1A) são abordagens amplamente aceitas na urologia pediátrica. Estima-se que aproximadamente um terço das crianças enuréticas possa exigir tratamento adicional após intervenções de primeira linha.

O DDAVP é um agente farmacológico desenvolvido como um análogo de vasopressina ou hormônio antidiurético. Seu efeito antienurético reduz o volume de urina produzida durante a noite, permitindo que a bexiga armazenasse a urina produzida. A literatura relata que cerca de um terço das crianças submetidas à terapia com DDAVP alcançam secura confiável durante a medicação, outra terceira experiência em benefícios moderados e o terceiro restante não vêem benefícios, embora as altas taxas de recaída de NE tenham sido relatadas após a interrupção do tratamento de DDAVP, uma metanálise recente mostrou uma melhor repeatação.

Embora a terapia com DDAVP e alarme, ambos com o nível de evidência 1A, sejam tratamentos de primeira linha estabelecidos para a MNE, a pesquisa continua em terapias adicionais e abordagens complementares que podem aumentar o sucesso do tratamento. Isso inclui terapia quiroprática, homeopatia, exercícios de piso pélvico, eletroterapia, exercícios respiratórios, hipnose, ayurveda, reflexologia, medicina tradicional chinesa e iraniana, massagem, ioga e tratamentos à base de plantas.

Considerando os possíveis efeitos colaterais farmacológicos e a falta de adesão entre as famílias, o DDAVP sozinho pode ser insuficiente para o tratamento do PMNE. Além disso, dados os desvios dos valores de ativação do músculo do assoalho pélvico (PFM) relatados em crianças enuréticas, é necessário investigar uma abordagem combinada que incorpora a reabilitação da PFM no tratamento médico para crianças diagnosticadas com PMNE. A hipótese do estudo é a reabilitação estruturada do músculo do assoalho pélvico (SPFMR), aplicado a crianças com PMNE que já estão recebendo terapia com DDAVP (conforme prescrito por um médico de urologia pediátrica), reduzirá a frequência e a gravidade dos episódios de enurese e diminuirão as taxas de recaída em seguros de longo prazo e curto e curto prazo.

O protocolo do estudo aderirá aos regulamentos aplicáveis, à declaração atual de Helsinque e aos princípios de boa prática clínica. Como os participantes têm menos de 18 anos, o consentimento escrito e verbal será obtido de seus pais. O estudo começará após receber a aprovação do Comitê de Ética e concluir o registro do ensaio clínico.

Modalidades de fisioterapia a serem usadas na reabilitação estruturada dos músculos do assoalho pélvico (SPFMR):

- Treinamento de respiração diafragmática: O diafragma não é apenas um músculo respiratório, mas também parte do sistema principal. Funciona sinergicamente com o PFM para garantir a função adequada do piso pélvico. ]. O diafragma desempenha um papel vital na geração de pressão intra-abdominal adequada e na transmissão das regiões cranianas para as caudais. Além disso, a pressão de empurrão gerada pelo diafragma é crucial para violar (micção, defecação e parto) e a atividade funcional do PFM. No PFMRG, os exercícios de respiração diafragmática envolverão inalar através do nariz por 4 segundos e exalar pela boca por 8 segundos em uma série de 30 repetições com aproximadamente 6 minutos. Os intervalos serão dados em caso de tontura ou desconforto, após o que os exercícios serão retomados.

-A terapia de biofeedback de treinamento de PFM assistida por biofeedback é uma técnica não invasiva e facilmente acessível para o tratamento da disfunção do assoalho pélvico pediátrico. Como modalidade de fisioterapia, o biofeedback visa treinar a atividade apropriada do PFM essencial para a função normal e saudável do intestino e da bexiga. O biofeedback eletromiográfico é o tipo mais usado para o tratamento dessas disfunções. A terapia de biofeedback é um processo de aprendizado baseado em instrumentos que usa condicionamento operante. Ele fornece feedback visual, auditivo e verbal para promover o autocontrole sobre os processos fisiológicos que, de outra forma, estão fora da conscientização ou sob controle voluntário limitado, como atividade autonômica e neuromuscular.

Antes de iniciar cada sessão, o valor do microvolt produzido pela contração muscular submáxima será medido três vezes e registrado usando o dispositivo Libert Phenix. São fornecidos o certificado CE e o registro do dispositivo com o Ministério da Saúde. Posteriormente, o PFM será treinado com contrações fásicas de 15 segundos a 30%, 60%e 90%da força submáxima, seguidos por 10 segundos de relaxamento para obter relaxamento basal. Cada período de treinamento de contração fásica será concluída em 25 segundos. O período de treinamento fásico incluirá 24 repetições concluídas em 600 segundos (10 minutos).

Após o treinamento de contração fásica, os exercícios de contração tônica serão realizados com uma contração muscular de 30% com base na ativação submáxima registrada. Cada contração tônica durará 10 segundos, seguida por um período de relaxamento de 10 segundos para obter relaxamento basal, com um ciclo de contração tônica concluído em 20 segundos. O período de treinamento de contração tônica consistirá em 30 repetições, concluídas em 600 segundos (10 minutos). O treinamento de resistência, a partir de 30%, progredirá gradualmente para 40%, 50%, 60%e 80%.

Os participantes do SPFMRG serão ensinados a executar contrações adequadas para PFM sem envolver seus músculos adutor ou glúteos. O treinamento começará na posição supina e progredirá para as posições sentadas e, em seguida, em pé para introduzir efeitos gravitacionais ao longo das semanas.

- Estabilização do núcleo e exercícios combinados de agachamento: além de garantir a continência e apoiar vários órgãos pélvicos, os PFMs são um componente do sistema de estabilização local, desempenhando um papel crítico na região lombopélvica em associação com o abdominis transversus e os músculos multifídicos. Esses músculos funcionam sinergicamente com outros músculos ao redor da cavidade abdominal, como os músculos abdominais anterolateral e o diafragma torácico, para regular a pressão intra-abdominal e garantir a estabilidade abdominal. Os exercícios de estabilização do núcleo seguirão o método dinâmico de estabilização neuromuscular (DNS), com base na cinesiologia do desenvolvimento. O DNS se concentra no sistema de estabilização da coluna vertebral integrado, direcionando flexores cervicais profundos, diafragma, abdominal transverso, multifídeo e PFMS, imitando padrões de estabilização observados em bebês saudáveis.

Os exercícios do DNS visam ativar o sistema de estabilização da coluna vertebral de maneira eficaz através da repetição e ajudar os indivíduos a recuperar o controle durante várias tarefas. Embora os métodos DNS tenham sido estudados para incontinência urinária em adultos, são necessários estudos na incontinência pediátrica. Os métodos DNS foram aplicados em populações pediátricas com paralisia cerebral.

Exercícios de DNS:

• Bug de rastejamento: posição supina com uma bola pilates de 55 cm posicionada entre os pés e as mãos, girando a bola 5 vezes x 3 conjuntos.
• Urso de balanço: posição quadrúpede, levantando e abaixando os joelhos 5 cm acima do tapete, 10 repetições x 3 conjuntos.
• Chegando a gato: exercício de extensão cruzada com uma faixa de resistência em volta do pé, uma extremidade mantida pelo participante em uma posição quadrúpede, 10 repetições x 3 conjuntos.
• Elefante de banho: segurando uma bola de 55 cm de Pilates entre as mãos, sincronizando agachamentos com a altura da bola até o ombro, 10 repetições x 3 conjuntos.
• Rotador externo e fortalecimento do adutor:

O fortalecimento dos músculos do rotador externo, incluindo o obturador Internus (OI), demonstrou desempenhar um papel sinérgico no aumento da função e força da PFM. Também foi relatado como um exercício auxiliar facilmente aplicável e compreensível para mulheres com capacidade de contração reduzida de PFM. Embora os estudos sobre o papel da OI na reabilitação da PFM sejam abundantes em mulheres adultas, os estudos pediátricos são limitados e principalmente estudos de caso. Os participantes realizarão abdução e rotação externa das extremidades inferiores com uma banda de resistência colocada entre os joelhos, 10 repetições x 3.

Embora os estudos sobre o papel da OI na reabilitação da PFM sejam abundantes em mulheres adultas, os estudos pediátricos são limitados e principalmente estudos de caso. Os participantes realizarão abdução e rotação externa das extremidades inferiores com uma banda de resistência colocada entre os joelhos, 10 repetições x 3.

-Treinamento do equilíbrio: Os participantes realizarão exercícios de equilíbrio em uma bola Bosu em posições de perna dupla e de uma perna, com olhos abertos e fechados, por 30 segundos x 3 conjuntos.

- Exercícios domésticos: Os participantes serão solicitados a realizar os seguintes exercícios domésticos três vezes por semana.

• Exercícios de respiração diafragmática: inalando por 4 segundos, exalando por 8 segundos, 30 repetições (aproximadamente 6 minutos).
• Contrações da PFM: 10 segundos de contração, seguidos por 10 segundos de relaxamento, por 6 ciclos.
• 10 exercícios de agachamento.
• Bug de rastreamento e exercícios de urso de balanço: 30 segundos x 3 conjuntos. Os participantes receberão um gráfico de rastreamento de exercícios em casa, monitorado semanalmente pelo fisioterapeuta da pesquisa.

Após o tratamento, as noites e os sintomas dos participantes serão convertidos em porcentagens após as recomendações dos resultados do tratamento do ICCS. De acordo com esta recomendação, uma redução inferior a 50% nos sintomas não será considerada resposta ao tratamento; Uma redução de 50% a 99% nos sintomas será considerada uma resposta parcial, e a resolução completa dos sintomas (redução de 100%) será considerada sucesso total.