Éry (zvýšené zotavení po chirurgickém zákroku) a multimodální analgezie v laparoskopické cholecystektomii (ERAS)

Laparoskopická cholecystektomie je považována za zlatý standardní minimálně invazivní chirurgickou metodu pro léčbu žlučových kamenů a cholecystitidy. Tento přístup nabízí významné výhody oproti otevřené chirurgii, včetně nižší míry komplikací, kratších pobytů v nemocnici a rychlejšího pooperačního zotavení. Pooperační proces obnovy a riziko komplikací však zůstávají důležitými obavami.

Zvýšené zotavení po chirurgickém (ERAS) protokolu je komplexní přístup vyvinutý k urychlení pooperačního zotavení a snížení komplikací. Protokol ERAS zahrnuje četné komponenty aplikované během předoperačního, intraoperačního a pooperačního období, které mají za cíl zkrátit dobu zotavení a zvýšit pohodlí pacienta.

Klíčovým prvkem protokolů ERA v chirurgické praxi je řízení bolesti. Pooperační bolest přímo ovlivňuje jak psychologické, tak fyziologické regenerace chirurgických pacientů a je kritickým klinickým problémem z hlediska léčebné reakce a kvality života. Nedostatečná kontrola bolesti může vést ke zpožděné včasné mobilizaci, dlouhodobému pobytu v nemocnici, rozvoji chronické bolesti a zvýšenému riziku vedlejších účinků souvisejících se zvýšeným užíváním opioidů. Souběžné použití více analgetik léčiv nebo technik, z nichž každý se zaměřuje na různé mechanismy bolesti, bylo obhajováno, aby se snížilo vedlejší účinky související s opioidy a přitom zvýšila analgezii prostřednictvím aditivních nebo synergických účinků. Primárním cílem je obecně snížit nebo zcela eliminovat použití silných opioidů, které jsou spojeny s četnými nevýhody a nepřijatelnými vedlejšími účinky.

Americká společnost Pain Society (APS), v pokynu připraveném Americkou společností anesteziologů (ASA), doporučila implementaci multimodální analgezie ve strategiích řízení bolesti. Pokyny důrazně doporučuje s vysoce kvalitními důkazy, že pacienti bez kontraindikací dostávají paracetamol a/nebo nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jako součást multimodální analgezie pro pooperační léčbu bolesti. Dále naznačuje, že paracetamol a NSAID mají různé mechanismy účinku a jejich kombinace může být účinnější než samotný lék. Pokyny dále doporučuje klinickým lékařům, aby zvážili regionální lokální anestetickou infiltraci specifickou pro chirurgické místo pro chirurgické zákroky, podporované důkazem jeho účinnosti (slabé doporučení, důkazy o mírné kvalitě). Infiltrace dlouhodobě působících lokálních anestetik v chirurgické oblasti se ukázala jako součást multimodální analgezie v různých postupech.

Celkově se výzkum multimodální analgezie narazil na potíže s poskytováním konzistentních výsledků v důsledku variability v typech použitých analgetik, jejich dávkám a kombinací léků. Protože některé z těchto technik jsou relativně nové, zatímco jiné jsou stále ve vývoji, je zapotřebí dalšího výzkumu k plnému zjištění synergických účinků strategií multimodální analgezie. Kromě toho existuje omezená literatura o klinické účinnosti kombinací zahrnujících tři nebo více analgetik.

S ohledem na tyto zjištění existuje jasná potřeba komplexního výzkumu strategií multimodální analgezie. Na základě doporučení pokynů ERAS byla tato studie koncipována tak, aby přispěla k literatuře stanovením synergické analgetické účinnosti dosažitelné prostřednictvím kombinace různých mechanismů zvládání bolesti. Konkrétně bude zkoumána účinnost podávání paracetamolu a NSAID ve vhodných časech a dávkách spolu s účinností lokální anestetické infiltrace zaměřené na chirurgické místo v kontrole pooperační bolesti. Cílem této studie je vyhodnotit účinky principů multimodální analgezie založené na ERAS na pooperační bolest, délku pobytu v nemocnici, komplikace a další požadavky na opioidy u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii.

Metody

Tato nerandomizovaná kontrolovaná studie (Ambisestativní kohortová studie) se má provádět s pacienty podstupujícími laparoskopickou cholecystektomii na obecné chirurgické klinice soukromé nemocnice. Implementace protokolů ERA založených na důkazech v nemocnici, kde bude studie provedena, poskytla příležitost je porovnat se standardními postupy prováděnými v minulosti. Studie bude proto strukturována prospektivně pozorováním pacientů spravovaných podle protokolu ERAS Pain Protocol (pozorovací skupina) a retrospektivně analýzou záznamů pacientů s rutinním protokolem před implementací ERA (kontrolní skupina). Primárním výsledkem bude hodnocení bolesti, zatímco sekundární výsledky budou zahrnovat délku pobytu v nemocnici, časné míry komplikací a další požadavky na opioidy. Retrospektivní kontrolní skupina bude sestávat z pacientů, kteří v roce 2024 dostali rutinní léčbu bolesti, zatímco prospektivní pozorovací skupina bude zahrnovat pacienty, kteří dostávají multimodální analgezii protokol ERAS mezi dubnem a červencem 2025.

Pro sedaci účastníků se neposkytuje žádná premedikace. Pacienti jsou rutinně monitorováni v operační místnosti pomocí standardních postupů monitorování, včetně srdeční frekvence (HR), neinvazivního krevního tlaku (NIBP), elektrokardiogramu (EKG), nasycení periferního kyslíku (Spo₂) a monitorování tělesné teploty s sondou jícnu. Standardizovaný protokol o celkové anestezii je aplikován na všechny pacienty zkušeným anesteziologem. Intravenózní analgezie řízená pacientem (IV PCA) se nepoužívá. Po monitorování po anesteziové péči (PACU) jsou pacienti přeneseni na klinické oddělení. Tyto postupy se vztahují na obě skupiny.