ERAS (zwiększone powrót do zdrowia po operacji) i multimodalna analgezja w laparoskopowej cholecystektomii (ERAS)

Laparoskopowa cholecystektomia jest uważana za złoty standard minimalnie inwazyjnej metody chirurgicznej w leczeniu stagów żółciowych i zapalenia żółci. Podejście to oferuje znaczące zalety w porównaniu z otwartą operacją, w tym niższymi wskaźnikami powikłań, krótszych pobytów szpitalnych i szybszego powrotu do operacyjnego. Niemniej jednak ryzyko odzyskiwania pooperacyjnego i ryzyko powikłań pozostają ważnym problemem.

Zwiększony protokół odzyskiwania po operacji (ERAS) jest kompleksowym podejściem opracowanym w celu przyspieszenia odzyskiwania pooperacyjnego i zmniejszenia powikłań. Protokół ERAS obejmuje liczne elementy stosowane podczas okresów przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych, wszystkie mające na celu skrócenie czasu regeneracji i zwiększenie komfortu pacjentów.

Kluczowym elementem protokołów ERAS w praktyce chirurgicznej jest leczenie bólu. Ból pooperacyjny bezpośrednio wpływa zarówno na psychologiczne, jak i fizjologiczne odzyskiwanie pacjentów chirurgicznych i jest krytycznym problemem klinicznym pod względem reakcji leczenia i jakości życia. Niewystarczająca kontrola bólu może prowadzić do opóźnionej wczesnej mobilizacji, przedłużonych pobytów szpitalnych, rozwoju przewlekłego bólu i zwiększonego ryzyka skutków ubocznych związanych ze zwiększonym stosowaniem opioidów. Zalecano jednoczesne stosowanie wielu leków przeciwbólowych lub technik, z których każde ukierunkowano na różne mechanizmy bólu, w celu zmniejszenia skutków ubocznych związanych z opioidami przy jednoczesnym zwiększaniu działań angażowych poprzez działanie addytywne lub synergistyczne. Głównym celem jest ogólnie zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie stosowania silnych opioidów, które są związane z licznymi wadami i niedopuszczalnymi skutkami ubocznymi.

American Pain Society (APS), w wytycznych przygotowanych przez American Society of Anesthesiologists (ASA), zaleciło wdrożenie multimodalnej analgezji w strategiach zarządzania bólem. Wytyczne zdecydowanie zalecają, z wysokiej jakości dowodami, że pacjenci bez przeciwwskazań otrzymują paracetamol i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w ramach wielomodalnej analgezji do leczenia bólu pooperacyjnego. Wskazuje ponadto, że paracetamol i NLPZ mają różne mechanizmy działania, a ich kombinacja może być bardziej skuteczna niż tylko leki. Ponadto wytyczne radzą klinicystom, aby rozważyli regionalną lokalną infiltrację znieczulenia specyficzną dla miejsca chirurgicznego do zabiegów chirurgicznych, poparte dowodem jego skuteczności (słabe zalecenie, dowody o umiarkowanej jakości). Infiltracja długo działających środków znieczulających miejscowych w obszarze chirurgicznym okazała się skuteczna jako składnik multimodalnej analgezji w różnych procedurach.

Ogólnie rzecz biorąc, badania nad multimodalną analgezją napotkały trudności w osiąganiu spójnych wyników ze względu na zmienność używanych rodzajów środków przeciwbólowych, ich dawek i kombinacji leków. Ponieważ niektóre z tych technik są stosunkowo nowe, podczas gdy inne są nadal opracowywane, konieczne są dalsze badania w celu pełnego ustalenia synergistycznych skutków multimodalnych strategii analgezji. Ponadto istnieje ograniczona literatura dotycząca skuteczności klinicznej kombinacji obejmującej trzy lub więcej środków przeciwbólowych.

W świetle tych ustaleń istnieje wyraźna potrzeba kompleksowych badań nad multimodalnymi strategiami analgezji. Na podstawie wytycznych dotyczących wytycznych ERAS, badanie to zostało pomyślane do przyczynienia się do literatury poprzez określenie synergistycznej skuteczności przeciwbólowej osiągalnej poprzez połączenie różnych mechanizmów leczenia bólu. W szczególności, będzie badana skuteczność podawania paracetamolu i NLPZ w odpowiednich porach i dawkach, wraz ze skutecznością miejscowej infiltracji znieczulającej ukierunkowanej na miejsce chirurgiczne w pooperacyjnej kontroli bólu. Niniejsze badanie ma na celu ocenę skutków multimodalnych zasad przeciwbólowych opartych na protokole ERAS na ból pooperacyjny, długość pobytu szpitalnego, powikłania i dodatkowe wymagania opioidowe u pacjentów poddawanych laparoskopowej cholecystektomii.

Metody

To nierandomizowane badanie kontrolowane (Ambisisive Cohort Badanie) planowane jest przeprowadzone z pacjentami poddawanymi laparoskopowej cholecystektomii w klinice chirurgii ogólnej prywatnego szpitala. Wdrożenie protokołów ERAS opartych na dowodach w szpitalu, w których zostanie przeprowadzone badanie, stanowiło możliwość porównania ich ze standardowymi procedurami przeprowadzonymi w przeszłości. Dlatego badanie zostanie ustrukturyzowane poprzez prospektywnie obserwowanie pacjentów zarządzanych zgodnie z protokołem bólu ERAS (Grupa obserwacyjna) i retrospektywnie analizując zapisy pacjentów zarządzanych z rutynowym protokołem przed wdrożeniem ERAS (grupa kontrolna). Podstawowym rezultatem będzie ocena bólu, podczas gdy wyniki wtórne będą obejmować długość pobytu w szpitalu, wczesne wskaźniki powikłań i dodatkowe wymagania opioidowe. Retrospektywna grupa kontrolna będzie składać się z pacjentów, którzy otrzymali rutynowe leczenie bólu w 2024 r., Podczas gdy grupa obserwacyjna prospektywna będzie obejmować pacjentów otrzymujących multimodalny protokół analgezji między kwietniem a lipcem 2025 r.

U uczestników nie podaje się premedykacji. Pacjenci są rutynowo monitorowani w sali operacyjnej przy użyciu standardowych procedur monitorowania, w tym częstości akcji serca (HR), nieinwazyjnego ciśnienia krwi (NIBP), elektrokardiogramu (ECG), nasycenia tlenu obwodowego (SPO₂) i monitorowania temperatury ciała z sondą przełyku. Standaryzowany protokół znieczulenia ogólnego stosuje się u wszystkich pacjentów przez doświadczonego anestezjologa. Nie stosuje się dożylnie kontrolowana przez pacjenta analgezja (IV PCA). Po monitorowaniu oddziału opieki po przejściu (PACU) pacjenci są przeniesieni na oddział kliniczny. Procedury te dotyczą obu grup.