ERA (recupero migliorato dopo l'intervento chirurgico) e analgesia multimodale nella colecistectomia laparoscopica (ERAS)

La colecistectomia laparoscopica è considerata il metodo chirurgico minimamente invasivo per il trattamento di calcoli biliari e colecistite. Questo approccio offre vantaggi significativi rispetto alla chirurgia aperta, tra cui tassi di complicazione più bassi, soggiorni ospedalieri più brevi e un recupero postoperatorio più rapido. Tuttavia, il processo di recupero postoperatorio e il rischio di complicanze rimangono importanti preoccupazioni.

Il protocollo migliorato di recupero dopo l'intervento chirurgico (ERAS) è un approccio completo sviluppato per accelerare il recupero postoperatorio e ridurre le complicanze. Il protocollo ERAS include numerosi componenti applicati durante i periodi preoperatori, intraoperatori e postoperatori, tutti mirano a ridurre i tempi di recupero e migliorare il comfort del paziente.

Un elemento chiave dei protocolli di ERAS nella pratica chirurgica è la gestione del dolore. Il dolore postoperatorio colpisce direttamente sia il recupero psicologico che fisiologico dei pazienti chirurgici ed è una questione clinica critica in termini di risposta al trattamento e qualità della vita. Il controllo del dolore inadeguato può portare a una mobilizzazione precoce ritardata, ai soggiorni ospedalieri prolungati, allo sviluppo del dolore cronico e ad un aumento del rischio di effetti collaterali legati all'uso di oppioidi elevato. L'uso simultaneo di più farmaci o tecniche analgesiche, ciascuno di cui mirano a diversi meccanismi di dolore, è stato sostenuto per ridurre gli effetti collaterali correlati agli oppioidi, migliorando l'analgesia attraverso effetti additivi o sinergici. L'obiettivo principale è generalmente ridurre o eliminare del tutto l'uso di potenti oppioidi, che sono associati a numerosi svantaggi e effetti collaterali inaccettabili.

L'American Pain Society (APS), in una linea guida preparata dall'American Society of Anesthesiologists (ASA), ha raccomandato l'implementazione di analgesia multimodale nelle strategie di gestione del dolore. Le linee guida raccomandano fortemente, con prove di alta qualità, che i pazienti senza controindicazioni ricevano farmaci antinfiammatori paracetamoli e/o non steroidei (FANS) come parte dell'analgesia multimodale per la gestione del dolore postoperatorio. Indica inoltre che il paracetamolo e i FANS possiedono diversi meccanismi d'azione e la loro combinazione può essere più efficace di entrambi i farmaci. Inoltre, le linee guida consigliano ai medici di considerare l'infiltrazione anestetica locale regionale specifica per il sito chirurgico per le procedure chirurgiche, supportate da prove della sua efficacia (raccomandazione debole, evidenza di qualità moderata). L'infiltrazione di anestetici locali a lunga durata d'azione nell'area chirurgica si è dimostrata efficace come componente dell'analgesia multimodale in varie procedure.

Nel complesso, la ricerca sull'analgesia multimodale ha riscontrato difficoltà nel produrre risultati coerenti a causa della variabilità nei tipi di analgesici utilizzati, dei loro dosaggi e combinazioni di farmaci. Poiché alcune di queste tecniche sono relativamente nuove mentre altre sono ancora in fase di sviluppo, sono necessarie ulteriori ricerche per accertare pienamente gli effetti sinergici delle strategie di analgesia multimodale. Inoltre, esiste una letteratura limitata sull'efficacia clinica delle combinazioni che coinvolgono tre o più analgesici.

Alla luce di questi risultati, c'è una chiara necessità di ricerche complete sulle strategie di analgesia multimodale. Sulla base delle raccomandazioni delle linee guida ERAS, questo studio è stato concepito per contribuire alla letteratura determinando l'efficacia analgesica sinergica realizzabile attraverso la combinazione di diversi meccanismi di gestione del dolore. In particolare, l'efficacia della somministrazione di paracetamolo e FANS in momenti e dosaggi appropriati, insieme all'efficacia dell'infiltrazione anestetica locale mirata nel sito chirurgico nel controllo del dolore postoperatorio. Questo studio mira a valutare gli effetti dei principi di analgesia multimodali basati su protocolli di ERAS sul dolore postoperatorio, sulla durata della degenza ospedaliera, le complicanze e ulteriori requisiti di oppioidi nei pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica.

Metodi

Questo studio controllato non randomizzato (studio di coorte ambispettiva) è previsto per essere condotto con pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica nella clinica di chirurgia generale di un ospedale privato. L'implementazione di protocolli ERAS basati sull'evidenza in ospedale in cui lo studio sarà condotto ha offerto l'opportunità di confrontarli con le procedure standard eseguite in passato. Pertanto, lo studio sarà strutturato dall'osservazione prospettica dei pazienti gestiti secondo il protocollo di ERAS Pain (Gruppo di osservazione) e analizzando retrospettivamente i registri dei pazienti gestiti con il protocollo di routine prima dell'implementazione di ERAS (gruppo di controllo). Il risultato primario sarà la valutazione del dolore, mentre i risultati secondari includeranno la durata del soggiorno in ospedale, i tassi di complicazione precoce e ulteriori requisiti di oppioidi. Il gruppo di controllo retrospettivo consisterà in pazienti che hanno ricevuto una gestione del dolore di routine nel 2024, mentre il gruppo di osservazione prospettico includerà i pazienti che hanno ricevuto il protocollo di analgesia multimodale di ERAS tra aprile e luglio 2025.

Non viene somministrata premedicazione per sedazione nei partecipanti. I pazienti vengono regolarmente monitorati in sala operatoria utilizzando procedure di monitoraggio standard, tra cui la frequenza cardiaca (HR), la pressione arteriosa non invasiva (NIBP), l'elettrocardiogramma (ECG), la saturazione periferica dell'ossigeno (SPO₂) e il monitoraggio della temperatura corporea con una sonda esofagea. Un protocollo di anestesia generale standardizzato viene applicato a tutti i pazienti da un anestesista esperto. L'analgesia endovenosa controllata dal paziente (IV PCA) non viene utilizzata. Dopo il monitoraggio dell'unità di cura post-anestesia (PACU), i pazienti vengono trasferiti nel reparto clinico. Queste procedure si applicano ad entrambi i gruppi.