Integrační projekt ANO! S WHO-schválenými přístupy duševního zdraví mezi mládeží žijící s HIV

Devět z deseti úmrtí souvisejících s AIDS mezi dospívajícími se vyskytuje v subsaharské Africe (SSA). Navzdory pokrokům v antiretrovirové kombinované terapii (ART) se úmrtnost dospívajících v souvislosti s AIDS od roku 2010 snížila pouze o 33 % ve srovnání s 66 % u dětí. Tento pomalý pokles úmrtí adolescentů je částečně připisován neúplné adherenci k ART a následnému virovému selhání. Pouze odhadem 34 % AYALHIV v Zambii ve věku 15-24 let dosáhlo virové suprese (<1000 kopií/ml).

Stigma je stále více uznáváno jako modifikovatelný faktor ovlivňující adherenci ART a virovou supresi. Stigma, jak ho definoval Goffman, je sociální devalvace člověka kvůli atributu zdiskreditovanému společností, přičemž Parker a Aggleton kriticky zkoumají stigma jako nástroj, který posiluje nerovnosti. Různé rámce, jako je rámec stigmatu duševního onemocnění a rámec stigmatu HIV, dále vymezují stigma na mechanismy, které zažívají lidé bez tohoto atributu, přičemž mechanismy jsou stereotypy, diskriminace a předsudky vedoucí k sociálnímu odmítnutí, a mechanismy s tímto atributem, přičemž mechanismy jsou uplatňovány (zažívány), předvídány (přesvědčení o tom, jak se k vám ostatní budou chovat) a internalizované stigma (přijímání negativních názorů a znehodnocování sebe sama) ovlivňující fyzické, duševní a sociální zdraví. V tomto navrhovaném výzkumu se výzkumníci zaměřují na internalizované stigma HIV mezi AYALHIV, stejně jako internalizované stigma související s převládajícími zkušenostmi mládeže s násilím a depresí. Dále se vyšetřovatelé zaměřují také na intersekční stigma, zachycují očekávané stigma spojené s komplexní realitou mnoha sociálních identit AYALHIV namísto jednoho specifického atributu. Toto zaměření přímo reaguje na tuto RFA a prioritní budoucí směry NIH/NIMH pro výzkum související se stigmatem. Důkazy ukazují, že internalizované stigma souvisí s virovým selháním a adherencí k ART u dospělých v SSA. Systematické přehledové články také zkoumaly intervence stigmatizace internalizované HIV; systematický přehled intervencí v oblasti sebestigmatizace HIV v zemích s nízkými a středními příjmy z roku 2019 však zjistil pouze jednu studii zaměřenou na mladé lidi z Thajska. V novějším narativním přehledu byly dva články specifické pro AYALHIV, přičemž pouze jeden měřil internalizované stigma. V reakci na tuto zřetelnou mezeru v intervencích snižujících stigma a na základě předběžných studií našeho týmu vyšetřovatelé vyvinuli a otestovali projekt ANO! Youth Engaging for Success, k řešení internalizovaného stigmatu a výsledků HIV mezi AYALHIV.

Projekt ANO! je mentoringový program pro mládež vedený vrstevníky a je jedinou intervencí CDC založenou na důkazech (EBI) vyvinutou v SSA, která snížila HIV internalizované stigma mezi AYALHIV ve věku 15-24 let. Tato RCT zjistila, že peer mentoring versus standardní péče (SOC) snížila relativní pravděpodobnost internalizovaného stigmatu souvisejícího s HIV (pocity hanby, viny a bezcennosti) o faktor 0,39 (95% CI: 0,21, 0,73). Ve stratifikované analýze měla intervence oproti účastníkům SOC z pediatrické kliniky relativní zvýšení pravděpodobnosti virové suprese (VS) faktorem 4,7 (95% CI: 1,84, 11,78). Údaje ze studií však také poukázaly na kritické mezery v intervencích: 74 % AYALHIV zažilo v minulém roce fyzické, sexuální a/nebo emocionální násilí, přičemž ti, kteří zažili násilí, měli větší riziko virového selhání (viz předběžné studie).(17) Navíc AYALHIV, kteří měli pozitivní screening na depresi, měli nižší pravděpodobnost dosažení VS (53 % vs. 62 %). Výzkum mezi jihoafrickým AYALHIV identifikoval významné, vícesměrné cesty spojující HIV status a internalizované stigma prostřednictvím viktimizace násilí, deprese a předpokládaného stigmatu a výzkum duševního zdraví jasně spojuje internalizované stigma s depresí. Několik studií však zkoumalo vztah mezi internalizovaným stigmatem a výsledky HIV, přičemž jedna zjistila, že dopad diskriminace na snížené udržení péče o HIV se zvýšil internalizovaným stigmatem. Vzhledem k tomu, že odhadem 25 % AYALHIV trpí depresí a vysokou mírou násilí v této populaci, musí vyšetřovatelé účinně zasahovat do těchto cest, aby zlepšili výsledky HIV během vývojové fáze, kdy mladí „rozvíjejí a upevňují svůj pocit sebe sama“.

Aby se tyto mezery vyřešily, výzkumníci navrhují integraci přístupů k duševnímu zdraví podporovaných WHO a laiků (např. PM+, SH+ a EASE) do našeho partnerského mentoringu EBI (Projekt ANO!), abychom vytvořili a otestovali Projekt ANO+. Světová zdravotnická organizace má různé programy psychologického managementu, které řeší stavy duševního zdraví prostřednictvím laických pracovníků. Příklady těchto přístupů k duševnímu zdraví zahrnují Project Management Plus (PM+) a Self Help+, oba určené pro dospělé ve věku 18+ let, a program EASE (Early Adolescent Skills for Emotions) určený pro mladé dospívající ve věku 10–14 let. Cílové věkové skupiny jsou sice účinné, ale zanechávají jasnou mezeru v možnostech služeb pro osoby ve věku 15–19 let. Adaptací a integrací těchto přístupů k duševnímu zdraví do projektu YES+ výzkumníci konkrétně poskytnou AYALHIV dovednosti zvládání problémů prostřednictvím laických peer mentorů, kteří prokazatelně snižují depresi a úzkost. Vyšetřovatelé předpokládají, že projekt YES+ také sníží související internalizovaná a protínající se stigmata a zlepší výsledky HIV. Naše zdokonalování měření stigmatu také posílí schopnost oboru testovat intervence snižující stigma, aby narušily cesty mezi násilím, depresí, internalizovaným stigmatem a zdravotními výsledky souvisejícími s HIV. Tento navrhovaný výzkum přispěje do oblasti empirického výzkumu a postupů péče o HIV zdokonalením opatření a pilotním testováním proveditelné intervence vedené vrstevníky, která má snížit stigma a dosáhnout nedetekovatelné virové zátěže mezi AYALHIV ve věku 15-24 let.

NÁVRH STUDIE Vývoj a pilotní testování projektu YES+ bude probíhat ve dvou fázích. První fáze byla dokončena a řešena Cíl 1: integrovat přizpůsobenou intervenci v oblasti duševního zdraví podporovanou WHO do projektu ANO! a Cíl 2: zpřesnit opatření týkající se stigmatu. Aby bylo dosaženo cíle 1, studijní tým nejprve spolupracoval s WHO na identifikaci nejslibnějších balíčků a komponent, které je třeba přizpůsobit (např. PM+, SH+, EASE). Poté, co se zdokonalili v klíčových přístupech, vyšetřovatelé uspořádali workshopy o společném návrhu s AYA a pečovateli, aby zdokonalili projekt YES+. K dosažení cíle 2, ke zpřesnění měření stigmatu, tým provedl kognitivní rozhovory s mládeží a pečovateli. Tato fáze 1 přinesla: 1) věkově a kulturně relevantní intervenci na snížení stigmatu AYALHIV spojenou s duševním zdravím a výsledky HIV a 2) přizpůsobená opatření intersekčních stigmat, stigmat souvisejících s násilím a depresí pro AYALHIV.

Na druhou fázi se zaměřuje tato registrace na webu clinictrials.gov. Ve fázi dvě se studijní tým zaměří na cíl 3: pilotní testování intervence, shromažďování výsledků pilotního projektu YES+ provedením RCT s 50 intervencemi a 50 srovnávacími AYALHIV a jejich pečovateli, kteří navštěvují péči o HIV v dětské nemocnici Arthura Davisona (ADCH) v Ndola, Zambie (v případě potřeby rozšíření na další kliniky, aby bylo dosaženo velikosti vzorku). Individuální opatření studie AYA, včetně stigmatu, deprese, násilí, adherence k ART a odběrů krve pro virové testování, budou probíhat na začátku a na konci. Tato data posílí naše znalosti o opatřeních týkajících se stigmatu a integraci péče o duševní zdraví do účinné intervence snižující stigma HIV, aby se řešily obousměrné asociace mezi HIV, depresí, viktimizací násilí a různými internalizovanými stigmaty. Tato data poskytnou základ pro budoucí studii dopadu projektu YES+ na stigmata AYALHIV a výsledky HIV. Konkrétní cíl 3 je podrobně popsán níže:

Cíl 3: Účelem Cíle 3 je otestovat proveditelnost realizace projektu YES+ mezi AYALHIV za účelem přípravy předběžných důkazů a pracovních znalostí pro testování dopadu intervence v budoucnosti. Aby bylo možné posoudit, zda se 90 % AYAHLIV zúčastní alespoň 80 % intervenčních sezení s 90% intervalem spolehlivosti a mírou chyby + 10, budou vyšetřovatelé potřebovat minimální velikost vzorku 25 AYALHIV v každé větvi studie. Skupinový vzorek o velikosti 50 nám však umožní dosáhnout 74% síly k odhalení oboustranného rozdílu s hodnotou alfa 0,05 z 25 bodů mezi těmito dvěma skupinami v internalizovaném stigmatu souvisejícím s HIV, násilím nebo depresí. Vyšetřovatelé vědí z Projektu ANO! údaje, že zmenšení této velikosti u HIV-internalizovaného stigmatu je možné. Tato velikost vzorku navíc poskytne cenné údaje o podílu účastníků snižujících psychický stres. Na začátku bude mít 100 % všech účastníků AYALHIV pozitivní screening na Kessler 6 míru psychologického stresu a vyšetřovatelé předpokládají určitou variabilitu v poměru s pozitivním Kessler 6 skóre v kontrolní skupině na konci. Skupiny o velikosti 50 dosáhnou 80% výkonu pro detekci 20% rozdílu v Kessler 6 od 95% do 75% mezi kontrolní a intervenční skupinou pro oboustranné srovnání s alfa=0,05.