Antibiotikaresistente mønstre af konjunktival og nasophayngeal flora efter gentagen eksponering for topiske antibiotika (ARCaNE)

Introduktion

Behandlingen af ​​neovaskulær aldersrelateret makuladegeneration (AMD) med antivaskulær endotelvækstterapi (ranibizumab og bevacizumab, Genentech, South San Francisco, CA) kræver gentagne og ofte langsigtede intraokulære injektioner og har givet anledning til bekymring over stigende forekomst af endophthalmitis . Endophthalmitis er fortsat en af ​​de mest frygtede komplikationer inden for oftalmologi og kan på trods af tidlig opdagelse og intervention resultere i betydelig morbiditet. Nylige multicenter kliniske forsøg med anti-vaskulær endothelial vækstterapi har rapporteret endophthalmitis rater på 1,0 % til 1,9 % pr. behandlet patient (i løbet af en 6 måneders til 2 års opfølgningsperiode). Som følge heraf ordineres topiske antibiotika rutinemæssigt efter intraokulære injektioner, selvom ingen offentliggjort undersøgelse til dato har bevist deres effektivitet til at forhindre post-injektion endophthalmitis. 1,2

Til stigende bekymring er rapporter om voksende resistens af normal øjenflora over for almindeligt anvendte antibiotikaklasser, herunder makrolider, aminoglykosider og 3. generations fluorquinoloner.3-5 Den nylige tilgængelighed af 4. generations fluoroquinoloner: gatifloxacin 0,3 % (Zymar, Allergan Pharmaceuticals, Irvine, Calif) og moxifloxacin 0,5 % (Vigamox, Alcon Fort Worth, TX) har markant forbedret vores armamentarium og er meget brugt på grund af deres større styrke. Det er dog ikke overraskende, at nyere rapporter er begyndt at dukke op, der dokumenterer ny resistens over for disse 4. generations fluorquinoloner.6,7

Praksis med kortvarig og gentagen eksponering af øjenflora for antibiotika, som det er tilfældet efter intraokulære injektioner for AMD, kan lette antibiotikaresistens. Imidlertid har ingen undersøgelse til dato evalueret resistensmønstre af okulær eller nasopharyngeal flora som reaktion på gentagne applikationer af topiske antibiotika over tid.

Derfor vil denne undersøgelse forsøge at overvåge langsigtede resistensmønstre af konjunktival og nasopharyngeal flora hos patienter med AMD, som gentagne gange udsættes for forskellige kommercielt tilgængelige antibiotika efter intraokulære injektioner.

Formål med forskningsundersøgelsen:

For at bestemme ændringer i øjen- og nasopharyngeal flora efter gentagen eksponering for topiske antibiotika.

Forskningshypotese:

Gentagen brug af topiske antibiotika kan ændre den normale øjen- og nasopharyngeal flora og kan øge resistensen over for almindeligt anvendte antibiotika.

Studiedesign: Prospektivt, randomiseret, observationelt kohortestudie

Specifikke mål for undersøgelsen:

1. Etabler baseline følsomhed og modstandsmønstre for normal konjunktival og nasopharyngeal flora hos patienter med choroidal neovaskularisering.
2. Overvåg ændringer i normal konjunktival og nasopharyngeal flora efter gentagen eksponering for topiske antibiotika over en 2-årig periode.
3. Bestem mønstre for antibiotikaresistens af konjunktival og nasopharyngeal flora efter gentagen eksponering for topiske antibiotika.

Tidligere undersøgelser: ingen

Metoder

Vanderbilt University Institutional Review Board vil godkende denne undersøgelse, og undersøgelsen vil overholde alle aspekter af Health Insurance Portability and Accountability Act.

Alle voksne patienter med choroidal neovaskularisering (CNV) på grund af AMD eller andre årsager i 1 øje ​​og planlagt behandling med intraokulære injektioner af enten ranibizumab eller bevacizumab vil være berettigede. Patienter vil blive udelukket, hvis de er yngre end 18 år, tager samtidig topisk eller systemisk antibiotika, har aktiv øjeninfektion eller har en historie med topisk antibiotika til enhver indikation inden for de foregående 3 måneder.

Patienter identificeret med CNV efter fuldstændig oftalmisk undersøgelse, og som accepterer at deltage, vil blive bedt om at vende tilbage ≥ 24 timer senere til deres planlagte injektion for at minimere kontaminering fra topiske bedøvelsesmidler og mydriatiske dråber.

Patienterne vil blive tildelt 1 ud af 4 kommercielt tilgængelige antibiotika ved det indledende studiebesøg: ofloxacin 0,3 % (Ocuflox, Akorn Inc., Somerset, NJ), azithromycin 1 % (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals, Inc. Durham, NC), gatifloxacin 0,3 % eller moxifloxacin 0,5 % og vil kun bruge deres tildelte antibiotikum under og efter alle injektioner i hele undersøgelsens varighed.

Konjunktivalkulturer (fra den nedre fornix) af både øjne og nasopharyngeale kulturer fra samme side som øjet, der skal behandles, vil blive taget med henholdsvis sterile bomuldsspidsapplikatorer og calciumalginatpinde før påføring af topisk medicin. Kulturerne vil blive opnået på standardiseret måde med alle anstrengelser for at minimere kontaminering fra låg, vipper eller hud.

Alle intravitreale injektioner vil blive udført i overensstemmelse med standardprotokollen for hver enkelt behandlende nethindespecialist ved brug af steril teknik. Patienterne vil begynde at bruge deres tildelte antibiotika begyndende på dagen for deres injektion og fortsætte i de næste 4 på hinanden følgende dage.

Konjunktivaldyrkningsprøver vil blive transporteret til det mikrobiologiske laboratorium ved hjælp af BBLTM CultureSwabTM (Becton, Dickinson and Company, Sparks, MD 21152) transportsystem og derefter inokuleret på blodagarplader og inkuberet ved 37°C i 3 dage. Alle blodagarplader vil blive inkuberet i et mikroaerofilt miljø. Blodagarkulturer vil blive betragtet som positive, hvis der observeres 1 eller flere kolonidannende enheder. Nasopharyngeale podninger vil blive inokuleret direkte på blodagarplader og transporteret til det mikrobiologiske laboratorium og behandlet som ovenfor.

For at teste modstand vil Kirby-Bauer diskdiffusionsteknikken blive udført i overensstemmelse med retningslinjerne fra National Committee for Clinical Laboratory Standards.

Følgende antibiotika vil blive testet for resistens på alle positive kulturer: penicillin, cefazolin, ceftazidim, imipenem, gentamicin, tobramycin, erythromycin, azithromycin, ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, van doxyfloxacin, van doxyfloxacin, van doxyfloxacin.

Alle patienter vender tilbage om 4 uger, og kulturer vil blive gentaget på nøjagtig samme måde som ovenfor. Hvis yderligere injektioner er planlagt, vil ovenstående protokol blive gentaget indtil afslutningen af ​​undersøgelsen.

Prøvestørrelse

Præcise stikprøvestørrelsesberegninger er vanskelige i betragtning af fraværet af referencedata. Vi planlægger at følge patienter i 2 år og forventer at kræve 10 patienter for hver antibiotikaarm. Vi forventer at have 6 dyrkningsresultater pr. patient i løbet af det første år af opfølgningen og antager et tab på 20 % af opfølgningen. Vi planlægger således at rekruttere i alt 48 deltagere.

Statistikker

Beskrivende statistik inklusive middelværdi og standardafvigelse vil blive beregnet for case-karakteristika. Gruppesammenligninger vil blive udført med Wilcoxon rank-sum test og chi-square test. En P-værdi < 0,05 vil blive betragtet som signifikant.

Tilbagetrækning af undersøgelse: Patienter vil ved hvert besøg blive mindet om, at de kan afbryde undersøgelsen til enhver tid.

Patientinformation: alle patientdata vil blive registreret og opbevaret ved hjælp af ikke-identifikatorer.