Patrones de resistencia a los antibióticos en la flora conjuntival y nasofaríngea después de la exposición repetida a antibióticos tópicos (ARCaNE)

Introducción

El tratamiento de la degeneración macular neovascular relacionada con la edad (AMD) con terapia de crecimiento endotelial antivascular (ranibizumab y bevacizumab, Genentech, South San Francisco, CA) requiere inyecciones intraoculares repetitivas y, a menudo, a largo plazo y ha generado preocupación sobre las tasas crecientes de endoftalmitis. . La endoftalmitis sigue siendo una de las complicaciones más temidas en oftalmología y, a pesar de la detección e intervención tempranas, puede provocar una morbilidad importante. Ensayos clínicos multicéntricos recientes de terapia de crecimiento endotelial antivascular han informado tasas de endoftalmitis de 1,0% a 1,9% por paciente tratado (durante un período de seguimiento de 6 meses a 2 años). En consecuencia, los antibióticos tópicos se prescriben de forma rutinaria después de las inyecciones intraoculares, aunque ningún estudio publicado hasta la fecha ha demostrado su eficacia en la prevención de la endoftalmitis post-inyección. 1,2

Sin embargo, cada vez son más preocupantes los informes sobre la creciente resistencia de la flora ocular normal a las clases de antibióticos comúnmente empleadas, incluidos los macrólidos, los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas de tercera generación.3-5 La reciente disponibilidad de fluoroquinolonas de 4ª generación: gatifloxacino al 0,3% (Zymar, Allergan Pharmaceuticals, Irvine, Calif) y moxifloxacino al 0,5% (Vigamox, Alcon Fort Worth, TX) ha mejorado notablemente nuestro arsenal y son ampliamente utilizadas por su mayor potencia. Sin embargo, no es sorprendente que hayan comenzado a aparecer informes recientes que documentan la resistencia emergente a estas fluoroquinolonas de cuarta generación también.6,7

La práctica de la exposición breve y repetida de la flora ocular a los antibióticos, como es el caso después de las inyecciones intraoculares para la DMAE, puede facilitar la resistencia a los antibióticos. Sin embargo, ningún estudio hasta la fecha ha evaluado los patrones de resistencia de la flora ocular o nasofaríngea en respuesta a aplicaciones repetidas de antibióticos tópicos a lo largo del tiempo.

Por lo tanto, este estudio intentará monitorear los patrones de resistencia a largo plazo de la flora conjuntival y nasofaríngea en pacientes con AMD que están expuestos repetidamente a diferentes antibióticos disponibles en el mercado después de inyecciones intraoculares.

Objetivo del estudio de investigación:

Determinar los cambios en la flora ocular y nasofaríngea tras la exposición repetida a antibióticos tópicos.

Hipótesis de la investigación:

El uso repetido de antibióticos tópicos puede alterar la flora ocular y nasofaríngea normal y puede aumentar la resistencia a los antibióticos de uso común.

Diseño del estudio: estudio de cohorte prospectivo, aleatorizado y observacional

Objetivos específicos del estudio:

1. Establecer patrones basales de susceptibilidad y resistencia de la flora conjuntival y nasofaríngea normal de pacientes con neovascularización coroidea.
2. Controle los cambios en la flora conjuntival y nasofaríngea normal después de la exposición repetida a antibióticos tópicos durante un período de 2 años.
3. Determinar los patrones de resistencia a los antibióticos de la flora conjuntival y nasofaríngea después de la exposición repetida a antibióticos tópicos.

Estudios previos: ninguno

Métodos

La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Vanderbilt aprobará este estudio y el estudio cumplirá con todos los aspectos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.

Serán elegibles todos los pacientes adultos con neovascularización coroidea (NVC) debido a AMD u otras causas en 1 ojo y tratamiento planificado con inyecciones intraoculares de ranibizumab o bevacizumab. Los pacientes serán excluidos si son menores de 18 años, están tomando antibióticos tópicos o sistémicos concurrentes, tienen una infección ocular activa o tienen antecedentes de uso de antibióticos tópicos para cualquier indicación en los 3 meses anteriores.

A los pacientes identificados con NVC después de un examen oftalmológico completo y que acepten participar se les pedirá que regresen ≥ 24 horas más tarde para recibir la inyección planificada a fin de minimizar la contaminación por el anestésico tópico y las gotas midriáticas.

Los pacientes serán asignados a 1 de 4 antibióticos disponibles comercialmente en la visita inicial del estudio: ofloxacina al 0,3 % (Ocuflox, Akorn Inc., Somerset, NJ), azitromicina al 1 % (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals, Inc. Durham, NC), gatifloxacina al 0,3 %, o moxifloxacina al 0,5 % y usarán solo el antibiótico asignado durante y después de todas las inyecciones durante todo el estudio.

Se tomarán cultivos conjuntivales (del fórnix inferior) de ambos ojos y cultivos nasofaríngeos del mismo lado del ojo a tratar con aplicadores estériles con punta de algodón e hisopos de alginato de calcio, respectivamente, antes de la aplicación de cualquier medicamento tópico. Los cultivos se obtendrán de manera estandarizada con todos los esfuerzos para minimizar la contaminación de los párpados, las pestañas o la piel.

Todas las inyecciones intravítreas se realizarán de acuerdo con el protocolo estándar de cada especialista en retina tratante individual utilizando una técnica estéril. Los pacientes comenzarán a usar el antibiótico asignado a partir del día de la inyección y continuarán durante los siguientes 4 días consecutivos.

Los hisopos de cultivo conjuntival se transportarán al laboratorio de microbiología utilizando el sistema de transporte BBLTM CultureSwabTM (Becton, Dickinson and Company, Sparks, MD 21152) y luego se inocularán en placas de agar sangre y se incubarán a 37 °C durante 3 días. Todas las placas de agar sangre se incubarán en un entorno microaerofílico. Los cultivos de agar sangre se considerarán positivos si se observan 1 o más unidades formadoras de colonias. Los hisopos nasofaríngeos se inocularán directamente en placas de agar sangre y se transportarán al laboratorio de microbiología y se procesarán como se indicó anteriormente.

Para probar la resistencia, la técnica de difusión con disco de Kirby-Bauer se llevará a cabo de acuerdo con las pautas del Comité Nacional de Estándares de Laboratorio Clínico.

Se analizará la resistencia de los siguientes antibióticos en todos los cultivos positivos: penicilina, cefazolina, ceftazidima, imipenem, gentamicina, tobramicina, eritromicina, azitromicina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina, doxiciclina y vancomicina.

Todos los pacientes regresarán en 4 semanas y los cultivos se volverán a tomar exactamente de la misma manera que se indicó anteriormente. Si se planean más inyecciones, el protocolo anterior se repetirá hasta el final del estudio.

Tamaño de la muestra

Los cálculos exactos del tamaño de la muestra son difíciles dada la ausencia de datos de referencia. Planeamos seguir a los pacientes durante 2 años y anticipamos requerir 10 pacientes para cada brazo de antibiótico. Anticipamos tener 6 resultados de cultivo por paciente durante el primer año de seguimiento y asumimos una pérdida de seguimiento del 20%. Por lo tanto, planeamos reclutar un total de 48 participantes.

Estadísticas

Se calcularán estadísticas descriptivas que incluyen la media y la desviación estándar para las características de los casos. Las comparaciones de grupos se realizarán con la prueba de suma de rangos de Wilcoxon y la prueba de chi-cuadrado. Se considerará significativo un valor de p < 0,05.

Retiro del estudio: se recordará a los pacientes en cada visita que pueden interrumpir el estudio en cualquier momento.

Información del paciente: todos los datos del paciente se registrarán y conservarán utilizando no identificadores.