PENTACON-forsøg: delvis endothelial trepanation ud over anterior lamellær keratoplastik i keratoCONus (PENTACON)

Baggrund:

Keratoconus er en progressiv, ikke-inflammatorisk hornhindesygdom, hvor uregelmæssige refraktive egenskaber af hornhinden resulterer i tab af synsstyrke. Keratokonus opstår normalt i teenageårene, er bilateral og har en estimeret forekomst på 1:2000. Ætiologien af ​​keratoconus er stort set ukendt, genetiske dispositioner er i øjeblikket under undersøgelse. Behandlingen er rettet mod at forbedre synet, primært ved hjælp af (stive) kontaktlinser. Med progression af sygdommen opstår der ikke-korrigerbare refraktive abnormiteter og/eller hornhindear. For disse fremskredne stadier af keratoconus er en hornhindetransplantation den eneste behandlingsmodalitet.

Den første hornhindetransplantation for keratoconus blev udført i 1936 af Ramon Castroviejo i New Yorks Columbia Presbyterian Medical Center. Lige siden er hornhindetransplantation genstand for mange tekniske udviklinger. I over 70 år har man brugt en teknik, hvor en cirkulær donorskive skæres med en trefin og sys i en konkordant forberedt recipient, kaldet en perforerende keratoplastik (PKP).

Med fremkomsten af ​​refraktiv kirurgi i årene 1990 syntes udstyr at splitte en hornhinde i vandrette lameller. Dette gjorde podning med delvis tykkelse mulig, skræddersyede grafter i henhold til arten og placeringen af ​​hornhindens patologi. For keratoconus er det kun den forreste del af hornhinden, der skal transplanteres. Den bageste (endoteliale) del er især involveret i transplantatafstødninger. Chancen for graftafstødning falder betydeligt, når patientens endotel efterlades på plads.

For keratoconus kaldes denne nye behandlingsmodalitet en dyb anterior lamellær keratoplastik (DALK). Den transplanterede forreste hornhindetykkelse maksimeres, og patienten bevarer sit eget endotel og Descemet-membran på grund af lavere graftafstødningshastigheder og mindre sekundær kataraktdannelse.

Den største ulempe ved en DALK-procedure er risikoen for utilsigtet peroperativ hornhindeperforation; lamellerne skæres til tykke, hvilket nødvendiggør en konvertering til et graft med fuld tykkelse svarende til en almindelig PKP. For at forhindre utilsigtet perforering er flere teknikker beskrevet til at dissekere stroma fra den bagerste liggende Descemet-membran og hornhindens endotel. Fejl og perforering er dog beskrevet i 20-36% af tilfældene, hvilket efterlader patienten med et dårligere slutprodukt og fører til dårlig kirurgisk forudsigelighed.

For at omgå dette problem anvender vi en metode, hvor der udover en anterior lamellær keratoplastik (ALKP) udføres en partiel endothelial trepanation (PET). Denne teknik blev først udført af Massimo Busin, Villa Serena Hopsital, Forli, Italien. Endotelet en Descemet er paracentralt og cirkulært løsnet, men nogle vævsbroer efterlades på plads. Denne 'ø' er i stand til at forme sig efter den sunde donor-krumning. Ved at gøre dette kan kirurgen bevare en sikrere grafttykkelsesmargin, hvilket fører til et reduceret antal præoperative perforationer. Tilsætning af PET menes at gøre hornhindetransplantation sikrere og mere forudsigelig.

Forskningserklæring/spørgsmål At undersøge den yderligere værdi af partiel endoteltrepanation (PET) i en anterior lamellær keratoplastik (ALKP) procedure med hensyn til effektivitet og sikkerhed hos patienter med keratoconus sammenlignet i et randomiseret klinisk forsøg med en almindelig ALKP procedure.

Primært resultat er:

• Peroperativ hornhindeperforation;

Sekundære studiemål er:

• Bedst korrigeret synsstyrke et år efter operation;
• Manifest brydning et år post op;
• Brug af kontaktlinser (blød/stiv/skleral) eller brug af briller;
• Selvvurderet forbedringsspørgeskema;
• Rate af transplantatafstødning;
• Hornhindens endotelfunktion et år efter operation;
• Korrelation af DALK-resultater med atopisk konstitution.

Betydningen af ​​denne forskning:

PENTACON-forsøget er designet til at besvare spørgsmål om nye behandlingsformer for øjensygdomme, især keratoconus. Aktuel tilgængelig forskning beskriver forskellige teknikker til en lamellær tilgang til hornhindetransplantation. Det meste litteratur omhandler retrospektive case-serier, der er modtagelige for flere former for bias. Med vores prospektive randomiserede tilgang tilstræber vi at levere mere klinisk relevant information, især vedrørende risikoen for utilsigtet hornhindeperforation under operation.

Af teoretiske grunde antager vi, at denne nye teknik har endog yderligere værdi for mere progressive keratoconuspatienter. I begyndelsen af ​​keratoconus er visualisering under operation generelt ikke et stort problem. Ved progressiv keratoconus opstår der imidlertid ardannelse, og Descemet-membranen, der ligger til grund for conus, opfører sig anderledes. Vi antager, at disse faktorer fører til den høje hornhindeperforationsrate på 20%. Ved partiel endothelial trepanation kan større sikkerhedsmarginer anvendes, og den største gevinst kan forventes i den progressive keratoconus-gruppe.

Vi planlægger at opbevare de fjernede patienthornhinder i UMCU Biobank. Med tilmeldingen af ​​patienter til vores PENTACON-forsøg vil vi samle en betydelig mængde af keratoconus-hornhinder. I fremtiden planlægger vi at udføre genetisk/histopatologisk forskning på disse hornhinder for at opnå en bedre forståelse af mekanismerne bag oftalmisk sygdom. I øjeblikket er al vores indsats beregnet på at starte vores behandlingsforsøg. Disse ætiologiske spørgsmål vil blive vurderet på et senere tidspunkt.