Essai PENTACON : Trépanation endothéliale partielle en plus de la kératoplastie lamellaire antérieure dans le kératocône (PENTACON)

Arrière plan:

Le kératocône est une maladie cornéenne progressive et non inflammatoire dans laquelle des propriétés de réfraction irrégulières de la cornée entraînent une perte d'acuité visuelle. Le kératocône apparaît généralement à l'adolescence, est bilatéral et a une incidence estimée à 1:2000. L'étiologie du kératocône est largement inconnue, les prédispositions génétiques sont actuellement à l'étude. Le traitement vise à améliorer la vision, principalement à l'aide de lentilles de contact (rigides). Avec la progression de la maladie, des anomalies réfractives non corrigibles et/ou des cicatrices cornéennes apparaissent. Pour ces stades avancés du kératocône, une greffe de cornée est la seule modalité de traitement.

La première greffe de cornée pour le kératocône a été réalisée en 1936 par Ramon Castroviejo au Columbia Presbyterian Medical Center de New York. Depuis, la greffe de cornée fait l'objet de nombreux développements techniques. Depuis plus de 70 ans, une technique est utilisée dans laquelle un disque donneur circulaire est coupé avec un trépan et suturé dans un receveur préparé de manière concordante, appelée kératoplastie perforante (PKP).

Avec l'avènement de la chirurgie réfractive dans les années 1990, des appareils sont apparus pour fendre une cornée en lamelles horizontales. Cela a rendu possible la greffe d'épaisseur partielle, en adaptant les greffes en fonction de la nature et de la localisation de la pathologie cornéenne. Pour le kératocône, seule la partie antérieure de la cornée doit être transplantée. La partie postérieure (endothéliale) est particulièrement impliquée dans les rejets de greffe. Le risque de rejet de greffe diminue considérablement lorsque l'endothélium du patient est laissé en place.

Pour le kératocône, cette nouvelle modalité de traitement est appelée kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK). L'épaisseur de la cornée antérieure transplantée est maximisée et le patient conserve son propre endothélium et sa membrane Descemet, en raison de taux de rejet de greffe plus faibles et d'une formation de cataracte secondaire moindre.

Le plus grand inconvénient d'une procédure DALK est le risque de perforation cornéenne peropératoire par inadvertance ; les lamelles sont coupées en épaisseur nécessitant une conversion en une greffe d'épaisseur complète similaire à une PKP régulière. Pour éviter une perforation par inadvertance, plusieurs techniques sont décrites pour disséquer le stroma de la membrane Descemet postérieure et de l'endothélium cornéen. L'échec et la perforation sont cependant décrits dans 20 à 36 % des cas, laissant le patient avec un produit final de qualité inférieure et conduisant à une mauvaise prévisibilité chirurgicale.

Pour contourner ce problème, nous utilisons une méthode dans laquelle, en plus d'une kératoplastie lamellaire antérieure (ALKP), une trépanation endothéliale partielle (TEP) est réalisée. Cette technique a été réalisée pour la première fois par Massimo Busin, Villa Serena Hospital, Forli, Italie. L'endothélium en Descemet est desserré de manière paracentrale et circulaire, mais certains ponts tissulaires sont laissés en place. Cette « île » est capable de se mouler à la courbure saine du donneur. Ce faisant, le chirurgien peut conserver une marge d'épaisseur de greffe plus sûre, ce qui réduit le nombre de perforations préopératoires. On pense que l'ajout de PET rend la greffe de cornée plus sûre et plus prévisible.

Énoncé de recherche/question Étudier la valeur supplémentaire de la trépanation endothéliale partielle (TEP) dans une procédure de kératoplastie lamellaire antérieure (ALKP) en termes d'efficacité et de sécurité chez les patients atteints de kératocône, par rapport à une procédure ALKP régulière dans un essai clinique randomisé.

Le résultat principal est :

• Perforation cornéenne peropératoire ;

Les objectifs d'études secondaires sont:

• Meilleure acuité visuelle corrigée un an après l'opération ;
• Réfraction manifeste un an après l'opération ;
• Utilisation de lentilles de contact (souples/rigides/sclérales) ou de lunettes ;
• Questionnaire d'auto-évaluation de l'amélioration ;
• taux de rejet de greffe ;
• Fonction endothéliale cornéenne un an après l'opération ;
• Corrélation des résultats DALK avec la constitution atopique.

Importance de cette recherche :

L'essai PENTACON est conçu pour répondre aux questions sur les nouvelles modalités de traitement des maladies ophtalmiques, en particulier le kératocône. Les recherches actuellement disponibles décrivent diverses techniques pour une approche lamellaire de la greffe cornéenne. La plupart de la littérature concerne des séries de cas rétrospectives, susceptibles de plusieurs formes de biais. Avec notre approche prospective randomisée, nous visons à fournir plus d'informations cliniques pertinentes, en particulier concernant le risque de perforation cornéenne par inadvertance pendant la chirurgie.

Sur des bases théoriques, nous supposons que cette nouvelle technique a même une valeur supplémentaire pour les patients atteints de kératocône plus progressif. Au début du kératocône, la visualisation pendant la chirurgie n'est généralement pas un gros problème. Cependant, dans le kératocône progressif, des cicatrices se produisent et la membrane de Descemet sous-jacente au cône se comporte différemment. Nous supposons que ces facteurs conduisent au taux élevé de perforation cornéenne de 20 %. Avec la trépanation endothéliale partielle, des marges de sécurité plus importantes peuvent être utilisées et le gain le plus important est à attendre dans le groupe du kératocône progressif.

Nous prévoyons de stocker les cornées prélevées des patients dans la biobanque de l'UMCU. Avec le recrutement de patients pour notre essai PENTACON, nous collecterons une quantité importante de cornées de kératocône. À l'avenir, nous prévoyons de mener des recherches génétiques/histopathologiques sur ces cornées afin de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents aux maladies ophtalmiques. Actuellement, tous nos efforts sont projetés sur le démarrage de notre essai de traitement. Ces questions étiologiques seront évaluées ultérieurement.