Próba PENTACON: Częściowa trepanacja śródbłonka jako uzupełnienie keratoplastyki przedniej blaszki keratokonusowej (PENTACON)

Tło:

Stożek rogówki to postępująca, niezapalna choroba rogówki, w której nieregularne właściwości refrakcyjne rogówki skutkują utratą ostrości wzroku. Stożek rogówki zwykle pojawia się w okresie dojrzewania, jest obustronny, a częstość jego występowania szacuje się na 1:2000. Etiologia stożka rogówki jest w dużej mierze nieznana, obecnie badane są predyspozycje genetyczne. Leczenie ma na celu poprawę widzenia, głównie przy użyciu (sztywnych) soczewek kontaktowych. Wraz z postępem choroby pojawiają się nie dające się skorygować nieprawidłowości refrakcji i/lub blizny rogówki. W przypadku tych zaawansowanych stadiów stożka rogówki jedyną metodą leczenia jest przeszczep rogówki.

Pierwszy przeszczep rogówki z powodu stożka rogówki został przeprowadzony w 1936 roku przez Ramona Castroviejo w nowojorskim Columbia Presbyterian Medical Center. Od tego czasu przeszczepy rogówki podlegają wielu ulepszeniom technicznym. Od ponad 70 lat stosowana jest technika polegająca na nacięciu trepanem okrągłego krążka dawcy i zszyciu go w odpowiednio przygotowanym biorcy, zwana perforacją keratoplastyki (PKP).

Wraz z pojawieniem się chirurgii refrakcyjnej w latach 1990 pojawiły się urządzenia do rozłupywania rogówki na poziome blaszki. Umożliwiło to przeszczepy częściowej grubości, dopasowując przeszczepy do charakteru i umiejscowienia patologii rogówki. W przypadku stożka rogówki należy przeszczepić tylko przednią część rogówki. Część tylna (śródbłonkowa) jest szczególnie zaangażowana w odrzucanie przeszczepu. Szansa na odrzucenie przeszczepu znacznie spada, gdy śródbłonek pacjenta pozostaje na swoim miejscu.

W przypadku stożka rogówki ta nowa metoda leczenia nazywana jest głęboką przednią blaszką keratoplastyki (DALK). Grubość przeszczepionej przedniej rogówki jest zmaksymalizowana, a pacjent zachowuje własny śródbłonek i błonę Descemeta, dzięki niższemu wskaźnikowi odrzucania przeszczepu i mniejszemu tworzeniu się wtórnej zaćmy.

Największą wadą procedury DALK jest ryzyko niezamierzonej okołooperacyjnej perforacji rogówki; lamele są cięte na grubość, co wymaga konwersji na przeszczep o pełnej grubości, podobny do zwykłego PKP. Aby zapobiec niezamierzonej perforacji, opisano kilka technik wycinania zrębu z leżącej z tyłu błony Descemeta i śródbłonka rogówki. Niepowodzenie i perforacja są jednak opisywane w 20-36% przypadków, co pozostawia pacjenta z gorszym produktem końcowym i prowadzi do słabej przewidywalności chirurgicznej.

Aby obejść ten problem stosujemy metodę, w której oprócz keratoplastyki blaszkowej przedniej (ALKP) wykonuje się częściową trepanację śródbłonka (PET). Technika ta została po raz pierwszy wykonana przez Massimo Busina, Villa Serena Hopsital, Forli, Włochy. Śródbłonek en Descemet jest paracentralnie i okrężnie poluzowany, ale niektóre mostki tkankowe pozostają na miejscu. Ta „wyspa” jest w stanie dopasować się do krzywizny zdrowego dawcy. W ten sposób chirurg może zachować bezpieczniejszy margines grubości przeszczepu, co prowadzi do zmniejszenia liczby przedoperacyjnych perforacji. Uważa się, że dodanie PET sprawia, że ​​przeszczepy rogówki są bezpieczniejsze i bardziej przewidywalne.

Oświadczenie/pytanie badawcze Zbadanie dodatkowej wartości częściowej trepanacji śródbłonka (PET) w zabiegu keratoplastyki przednio-blaszkowej (ALKP) pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa u pacjentów ze stożkiem rogówki w porównaniu z randomizowanym badaniem klinicznym ze standardową procedurą ALKP.

Podstawowym wynikiem jest:

• Okołooperacyjna perforacja rogówki;

Cele studiów drugorzędnych to:

• Najlepsza skorygowana ostrość wzroku rok po operacji;
• Widoczna refrakcja rok po operacji;
• Używanie soczewek kontaktowych (miękkich/sztywnych/twardówkowych) lub okularów;
• Kwestionariusz samooceny poprawy;
• wskaźnik odrzucenia przeszczepu;
• Funkcja śródbłonka rogówki rok po operacji;
• Korelacja wyników DALK z konstytucją atopową.

Znaczenie tego badania:

Badanie PENTACON ma na celu udzielenie odpowiedzi na pytania dotyczące nowych metod leczenia chorób oczu, zwłaszcza stożka rogówki. Obecnie dostępne badania opisują różne techniki lamelarnego podejścia do przeszczepu rogówki. Większość literatury dotyczy retrospektywnych serii przypadków, które są podatne na kilka form błędu systematycznego. Dzięki naszemu prospektywnemu randomizowanemu podejściu dążymy do dostarczenia większej ilości istotnych klinicznie informacji, zwłaszcza dotyczących ryzyka nieumyślnej perforacji rogówki podczas zabiegu chirurgicznego.

Na podstawie teoretycznej zakładamy, że ta nowa technika ma jeszcze dodatkową wartość dla bardziej postępujących pacjentów ze stożkiem rogówki. We wczesnej fazie stożka rogówki wizualizacja podczas operacji nie stanowi na ogół dużego problemu. Jednak w postępującym stożku rogówki dochodzi do bliznowacenia, a błona Descemeta leżąca pod stożkiem zachowuje się inaczej. Przypuszczamy, że te czynniki prowadzą do wysokiego wskaźnika perforacji rogówki wynoszącego 20%. W przypadku częściowej trepanacji śródbłonka można zastosować większe marginesy bezpieczeństwa, a największego zysku należy się spodziewać w grupie z postępującym stożkiem rogówki.

Planujemy przechowywać usunięte rogówki pacjentów w Biobanku UMCU. Wraz z rekrutacją pacjentów do naszego badania PENTACON zgromadzimy znaczną liczbę rogówek stożka rogówki. W przyszłości planujemy przeprowadzić badania genetyczne/histopatologiczne tych rogówek, aby lepiej zrozumieć mechanizmy leżące u podstaw chorób oczu. Obecnie wszystkie nasze wysiłki skupiają się na rozpoczęciu próby leczenia. Te kwestie etiologiczne zostaną ocenione na późniejszym etapie.