Oral ernæring efter regelmæssig radikal cystektomi (ONP)

Design

Et prospektivt interventionelt ikke-randomiseret før-efter forsøg blev udført. Kvalificerede patienter indlagt fra 01/02/2009 blev fortløbende tildelt kontrolgruppen, indtil den foruddefinerede prøvestørrelse blev nået. Efter indskrivning og opfølgning af kontrolpatienter var afsluttet, blev alle nyligt indlagte kvalificerede patienter fortløbende tildelt interventionsgruppen.

Ud over før-efter-undersøgelsen blev en prøve af kvalificerede patienter indsamlet fra marts 2011 til marts 2013 (opfølgningsgruppe) for at undersøge effekten af ​​ONP efter undersøgelsen.

Patienter

Alle voksne patienter indlagt på den 48-sengs urologiske afdeling i 1850-sengs Universitetshospitaler Leuven og behandlet med elektiv og regelmæssig RC, uanset om det er for underliggende cancer eller ej, var berettiget til inklusion. Der udføres tre forskellige afledninger: en ileal-kanal, en ortotopisk neoblære (N-pouch)12 eller en kontinent-kutan afledning. Det kirurgiske indgreb blev betragtet som regelmæssigt, hvis patienten efter indgrebet vendte tilbage til urologisk afdeling og ikke blev overført til intensivafdelingen. Hvis sidstnævnte blev anset for nødvendigt af den behandlende kirurg, ville patienten blive underkastet intensiv ernæringsprotokol. Derfor var kun almindelige RC-patienter inkluderet.

Eksklusionskriterier var overførsel til intensiv afdeling, præoperative kontraindikationer for EN og udskrivning til et genoptræningscenter. Kontraindikationer for EN blev defineret som intestinal obstruktion, malabsorption, multipel high-output fistel eller intestinal iskæmi8. Uretero-ileale eller ileo-ileale anastomoser, som følge af RC, blev ikke betragtet som en kontraindikation for EN9,10. Udskrivning til et rehabiliteringscenter kunne overgå et af kriterierne for udskrivning, dvs. evnen til selvstændig mobilisering, og kunne derfor påvirke den postoperative LOS.

Andre plejepraksis end ernæringsstyring

Præoperativt fik alle patienter tarmpræparation med et 2 liters osmotisk afføringsmiddel (makrogol 3350 100 g, natriumsulfat 7,5 g, NaCl 2,69 g, KCl 1,02 g, natriumsalt af ascorbinsyre 5,9 g og ascorbinsyre 4,7 g). Før incision blev der indgivet en startdosis på 0,05 ml/cm epidurale analgetika (levobupivacain 2,5 mg/ml og sufentanil 1 mcg/ml). Under operationen blev der indsat et centralt venekateter, en nasogastrisk eller perkutan gastrostomisonde og ureterale stenter. Den nasogastriske eller perkutane gastrostomisonde blev fjernet på den første eller anden postoperative dag efter genoprettelse af transit (defineret som et resterende gastrisk volumen på mindre end 50 ml/24 timer). Acetaminophen, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og patientkontrolleret epidural analgesi (PCEA; levobupivacain 2,5 mg/ml og sufentanil 1 mcg/ml) var tilgængelige til postoperativ akut smertebehandling. Intraoperativ antimikrobiel profylakse bestod af cefazolin og metronidazol. Tromboprofylakse bestod af enoxaparin. Antiemetika og andre prokinetiske lægemidler blev ikke rutinemæssigt administreret, men kun ordineret efter behov. Alle behandlende kirurger var fuldt uddannede ved starten af ​​undersøgelsen.

Efter minimum 10 dage blev ureterale stenter fjernet, hvis følgende 3 kriterier var opfyldt: genoprettelse af transit, tilstedeværelse af afføring og fravær af feber (defineret som kropstemperatur <38,3 °C). Profylaktisk levofloxacin 500 mg én gang dagligt blev administreret efter stentfjernelse, indtil den første konsultation. Patienterne blev udskrevet, hvis følgende 4 kriterier var opfyldt: 1) fjernelse af alle dræn og stenter, 2) fravær af feber (kropstemperatur < 38,3 °C), 3) evnen til at tolerere fast føde og 4) evnen uafhængig mobilisering.

Ovennævnte plejepraksis (anæstesimetoder, kirurgiske teknikker, doser af narkotika, tarmstimulerende midler og anti-kvalmemidler og mobiliseringspraksis) ændrede sig ikke i løbet af undersøgelsen.

Ernæringsstyring

I kontrolgruppen blev PN påbegyndt umiddelbart efter operationen og fortsatte indtil patienten var i stand til at tåle fast føde. PN-infusionsterapi bestod af Olimel® (Baxter S.A., Lessines, Belgien) N7E 1000 ml, 1500 ml eller 2000 ml; en parenteral opløsning med en total energi på 1100 kcal/1000 ml og indeholdende polyaminosyrer (43,75 g/1000 ml), glucose (140 g/1000 ml), lipider (40 g/1000 ml) og elektrolytter. Cernevit® (Baxter S.A., Lessines, Belgien), et multivitaminpulver til injektion, og Addamel® (Fresenius Kabi, Schelle, Belgien), et koncentrat til injektion indeholdende sporstoffer, blev tilsat dagligt til PN. Mængden af ​​administreret PN afhang af ikke-proteinbehovet, beregnet ved 30 ± 10 % kcal/kg ideel kropsvægt13. Ekstra væske, op til to liter om dagen, blev givet intravenøst ​​efter den behandlende læges skøn.

I interventionsgruppen blev ONP implementeret (tabel 1). Oralt indtag blev øget progressivt med orale væsker og letfordøjelig mad, uafhængigt af afføring. Det tilsvarende energiindhold fra måltiderne og orale væsker blev beregnet. Fortimel Jucy®, 200 ml indeholdende 300 kcal, blev brugt som en energislurk. Ekstra væske, op til to liter om dagen, blev givet intravenøst ​​efter den behandlende læges skøn. Sygeplejersker verificerede dagligt, om patienten var i stand til at tolerere ONP. Hvis patienten tolererede ONP'en godt, blev det orale indtag anset for at være lig med hensyn til kalorier som det tilsvarende orale måltid i ONP'en. Fra den sjette dag fik patienten lov til at spise efter behag. Kun hvis oral indtagelse forblev utilstrækkelig efter 5 dage, hvilket var overladt til den behandlende læges vurdering, kunne PN påbegyndes i denne gruppe.

Dataindsamling

Følgende baseline demografiske data blev hentet fra medicinske filer: patientkarakteristika (køn, alder, vægt, længde, kropsmasseindeks, aldersjusteret Charlson-komorbiditetsindeks14, indikation for RC (onkologisk eller neurogen) og blærekræftstadieinddeling (TNM-klassifikation15)) , kirurgiske aspekter (type af urinafledning, behandlende kirurg, intraoperativt blodtab og procedurens varighed), postoperativ ileus (POI) og dag for fjernelse af nasogastrisk sonde. Det aldersjusterede Charlson-komorbiditetsindeks er en metode til at klassificere komorbide tilstande. Da stigningen i ældre befolkning og samtidig stigning i onkologisk sygdom (og dermed i blærekræft) understregede vigtigheden af ​​at forstå samspillet mellem alder og komorbid sygdom på forventet levetid, blev den aldersjusterede version brugt. POI blev defineret som manglende evne til at tolerere fast føde, behovet for at suge en nasogastrisk sonde, behovet for at stoppe oralt indtag på grund af abdominal udspilning (vurderet af den behandlende kliniker), kvalme eller opkastning.

Slutpunkter

Det primære endepunkt var LOS fra operation til udskrivelse.

Sekundære endepunkter var antallet af patienter med vellykket implementering af ONP, samt antal administrerede PN-infusionsposer pr. patient, tid til genoptagelse af fuld diæt, antal patienter med en eller flere postoperative komplikationer (POC), antal POC'er pr. patient, type og sværhedsgrad af POC'er og forekomsten af ​​kateterrelaterede blodbaneinfektioner (CRBSI'er). Implementeringen af ​​ONP blev betragtet som vellykket, hvis protokollen kunne anvendes fuldstændigt, og der ikke var behov for PN. Typen og sværhedsgraden af ​​POC'er blev klassificeret ved hjælp af Clavien-Dindo-klassifikationen16. POC'er blev klassificeret i 11 kategorier og stratificeret efter sværhedsgrad. CRBSI, en almindelig PN-relateret komplikation6, blev defineret som bakteriæmi eller svampemi hos en patient med en intravaskulær enhed og mere end ét positivt bloddyrkningsresultat opnået fra en perifer vene, kliniske manifestationer af infektion (f.eks. feber, kulderystelser og/eller hypotension) og ingen tilsyneladende anden kilde til blodstrømsinfektion17.

Effekt efter undersøgelse

En yderligere patientkohorte blev samlet under anvendelse af de samme inklusions- og eksklusionskriterier som beskrevet ovenfor. LOS og antallet af PN-infusionsposer efter operationen blev bestemt og sammenlignet med resultaterne opnået fra interventionsgruppen.

Analyse af PN associerede omkostninger

De undgåede PN-omkostninger pr. patient blev beregnet. For hver gruppe blev det samlede antal PN-infusionsposer divideret med antallet af patienter og ganget med € 60, som var den gennemsnitlige faktiske pris i euro for en pose Olimel® i Belgien på tidspunktet for undersøgelsen. Dette resulterede i en direkte og sammenlignelig PN-infusionspose-relateret pris pr. patient pr. gruppe.

Statistisk analyse og prøvestørrelsesberegning

Statistisk analyse blev udført af L-Biostat, Catholic University Leuven, ved hjælp af SPSS-pakken (SPSS Statistics 20.0 til Windows). Chi-square og Fishers Exact-test blev brugt til kategoriske data. Den uparrede T-test eller Wilcoxon rangsumtesten blev brugt til henholdsvis normale og ikke-normalfordelte kontinuerte variable. Baseline demografiske data og resultatmålene blev betragtet som statistisk signifikante, hvis p-værdier var < 0,05. Bonferroni-korrektionen blev brugt til at tage højde for flere sammenligninger (6 sekundære resultatmål). Derfor blev sekundære udfaldsparametre betragtet som statistisk signifikante, hvis p-værdier var < 0,008. For at vurdere faktorer, der påvirker LOS, blev generel lineær modelstatistik - univariat analyse efterfulgt af ANOVA - udført.

Foreløbige data fra vores institution viste, at alle RC-patienter, der fik PN direkte efter operationen, blev udskrevet efter et gennemsnit på 19,3 ± 5,6 dage. Vi forventede at reducere vores LOS med 3 dage fra 19 til 16 dage ved at implementere ONP. Hvis vi antager, at varianser for begge grupper er sammenlignelige, var der behov for 88 (2x44) patienter, hvilket gav mindst 80 % effekt (α=0,05, ensidet) for at afvise nulhypotesen defineret som ingen forskel i postoperativ LOS mellem de to grupper.

Undersøgelsen blev godkendt af hospitalets etiske komité og registreret på clinical trials.gov nr. NCT01777126. Der blev ikke opnået informeret samtykke, da indførelsen af ​​ONP var en del af en løbende forbedring af standarden for pleje på vores hospital.