Odżywianie jamy ustnej po regularnej radykalnej cystektomii (ONP)

Projekt

Przeprowadzono prospektywne, interwencyjne, nierandomizowane badanie przed i po. Kwalifikujący się pacjenci przyjmowani od 01.02.2009 r. byli kolejno przypisywani do grupy kontrolnej, aż do osiągnięcia określonej liczebności próby. Po zakończeniu rekrutacji i obserwacji pacjentów kontrolnych wszyscy nowo przyjęci kwalifikujący się pacjenci zostali kolejno przypisani do grupy interwencyjnej.

Oprócz badania przed i po, w okresie od marca 2011 r. do marca 2013 r. (grupa kontrolna) zebrano próbkę kwalifikujących się pacjentów w celu zbadania wpływu ONP po badaniu.

Pacjenci

Wszyscy dorośli pacjenci przyjęci na 48-łóżkowy oddział urologiczny w Szpitalu Uniwersyteckim w Leuven z 1850 łóżkami i leczeni planowym i regularnym RC, niezależnie od tego, czy był to nowotwór, czy nie, kwalifikowali się do włączenia. Wykonuje się trzy różne dywersje: cewnik kręty, ortotopowy neopęcherz (N-pouch)12 lub kontynentalny dyferencjał skórny. Zabieg chirurgiczny uznawano za prawidłowy, jeśli pacjent po zabiegu wrócił na oddział urologiczny i nie został przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Jeśli to ostatnie zostałoby uznane przez chirurga prowadzącego za konieczne, pacjent zostałby poddany protokołowi żywienia intensywnej terapii. Dlatego uwzględniono tylko zwykłych pacjentów z RC.

Kryteriami wykluczenia było przeniesienie na oddział intensywnej terapii, przedoperacyjne przeciwwskazania do EN oraz wypis do ośrodka rehabilitacyjnego. Przeciwwskazaniami do EN były niedrożność jelit, złe wchłanianie, mnogie przetoki wysokoprzepływowe lub niedokrwienie jelit8. Zespolenia moczowodowo-jelitowe lub krętniczo-jelitowe wynikające z RC nie były uważane za przeciwwskazanie do EN9,10. Wypisanie do ośrodka rehabilitacyjnego mogłoby przekroczyć jedno z kryteriów wypisu, tj. zdolność do samodzielnej mobilizacji, a tym samym wpłynąć na pooperacyjny LOS.

Praktyki pielęgnacyjne inne niż zarządzanie żywieniem

Wszyscy chorzy otrzymali przed operacją preparat jelitowy zawierający 2 litry osmotycznego środka przeczyszczającego (makrogol 3350 100 g, siarczan sodu 7,5 g, NaCl 2,69 g, KCl 1,02 g, sól sodowa kwasu askorbinowego 5,9 g i kwas askorbinowy 4,7 g). Przed nacięciem podano dawkę nasycającą znieczulenia zewnątrzoponowego 0,05 ml/cm (lewobupiwakaina 2,5 mg/ml i sufentanyl 1 µg/ml). Podczas zabiegu zakładano cewnik do żyły centralnej, gastrostomię nosowo-żołądkową lub przezskórną oraz stenty moczowodowe. Zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię przezskórną usunięto pierwszego lub drugiego dnia po operacji po przywróceniu pasażu (zdefiniowanego jako resztkowa objętość żołądka mniejsza niż 50 ml/24h). Acetaminofen, niesteroidowe leki przeciwzapalne i kontrolowane przez pacjenta znieczulenie zewnątrzoponowe (PCEA; lewobupiwakaina 2,5 mg/ml i sufentanyl 1 μg/ml) były dostępne do leczenia ostrego bólu pooperacyjnego. Śródoperacyjna profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa składała się z cefazoliny i metronidazolu. Profilaktyka przeciwzakrzepowa składała się z enoksaparyny. Leki przeciwwymiotne i inne leki prokinetyczne nie były rutynowo podawane, ale przepisywane tylko w razie potrzeby. Na początku badania wszyscy chirurdzy byli w pełni przeszkoleni.

Po minimum 10 dniach stenty moczowodu usuwano, jeśli spełnione były 3 kryteria: przywrócenie pasażu, obecność wypróżnień i brak gorączki (definiowanej jako temperatura ciała <38,3°C). Profilaktycznie lewofloksacynę 500 mg raz dziennie podawano po usunięciu stentu, do pierwszej konsultacji. Chorzy byli wypisywani po spełnieniu 4 kryteriów: 1) usunięciu wszystkich drenów i stentów, 2) braku gorączki (temperatura ciała < 38,3°C), 3) zdolności do tolerowania pokarmów stałych oraz 4) zdolności niezależnej mobilizacji.

Wyżej wymienione praktyki pielęgnacyjne (metody znieczulenia, techniki operacyjne, dawki środków odurzających, pobudzających pracę jelit i przeciwwymiotnych oraz praktyki mobilizacyjne) nie uległy zmianie w trakcie badania.

Zarządzanie odżywianiem

W grupie kontrolnej PN rozpoczęto bezpośrednio po operacji i kontynuowano do czasu, gdy pacjent był w stanie tolerować pokarmy stałe. Terapia infuzyjna PN składała się z Olimel® (Baxter S.A., Lessines, Belgia) N7E 1000 ml, 1500 ml lub 2000 ml; roztwór do podawania pozajelitowego o całkowitej wartości energetycznej 1100 kcal/1000 ml, zawierający poliaminokwasy (43,75 g/1000 ml), glukozę (140 g/1000 ml), lipidy (40 g/1000 ml) i elektrolity. Cernevit® (Baxter S.A., Lessines, Belgia), multiwitaminowy proszek do wstrzykiwań i Addamel® (Fresenius Kabi, Schelle, Belgia), koncentrat do wstrzykiwań zawierający pierwiastki śladowe, dodawano codziennie do PN. Ilość podawanego PN zależała od zapotrzebowania pozabiałkowego, obliczonego na podstawie 30 ± 10% kcal/kg idealnej masy ciała13. Dodatkowe płyny, do dwóch litrów dziennie, podawano dożylnie, według uznania lekarza prowadzącego.

W grupie interwencyjnej wdrożono ONP (tab. 1). Spożycie doustne zwiększano stopniowo wraz z płynami doustnymi i lekkostrawnym pokarmem, niezależnie od wypróżnień. Obliczono odpowiednią wartość energetyczną posiłków i płynów ustnych. Fortimel Jucy®, 200 ml zawierający 300 kcal, został użyty jako recepturowy łyk energii. Dodatkowe płyny, do dwóch litrów dziennie, podawano dożylnie, według uznania lekarza prowadzącego. Pielęgniarki codziennie sprawdzały, czy pacjent jest w stanie tolerować ONP. Jeśli pacjent dobrze tolerował ONP, spożycie doustne uznano za równe kalorycznie z odpowiednim posiłkiem doustnym w ONP. Od szóstego dnia pacjent mógł jeść do woli. Tylko w przypadku niedostatecznej podaży doustnej po 5 dniach, co pozostawiono do oceny lekarza prowadzącego, w tej grupie można było rozpocząć PN.

Zbieranie danych

Z dokumentacji medycznej pobrano następujące podstawowe dane demograficzne: charakterystyka pacjenta (płeć, wiek, masa ciała, wzrost, wskaźnik masy ciała, wskaźnik współwystępowania choroby Charlsona dostosowany do wieku14, wskazanie do RC (onkologicznego lub neurogennego) oraz stopień zaawansowania raka pęcherza moczowego (klasyfikacja TNM15)) , aspekty chirurgiczne (rodzaj odprowadzenia moczu, chirurg prowadzący, śródoperacyjna utrata krwi i czas trwania zabiegu), pooperacyjna niedrożność jelit (POI) oraz dzień usunięcia sondy nosowo-żołądkowej. Dostosowany do wieku wskaźnik współzachorowalności Charlsona to metoda klasyfikacji chorób współistniejących. Ponieważ wzrost populacji w podeszłym wieku i jednoczesny wzrost zachorowań na choroby onkologiczne (a tym samym na raka pęcherza moczowego) uwydatniły znaczenie zrozumienia interakcji między wiekiem a współistniejącą chorobą na oczekiwaną długość życia, zastosowano wersję dostosowaną do wieku. POI definiowano jako nietolerancję pokarmów stałych, konieczność założenia sondy nosowo-żołądkowej do odsysania, konieczność zaprzestania przyjmowania pokarmu doustnego z powodu rozdęcia brzucha (w ocenie lekarza prowadzącego), nudności lub wymiotów.

Punkty końcowe

Pierwszorzędowym punktem końcowym był LOS od operacji do wypisu.

Drugorzędowymi punktami końcowymi była liczba pacjentów, u których pomyślnie wdrożono ONP, a także liczba podanych worków infuzyjnych PN na pacjenta, czas do powrotu do pełnej diety, liczba pacjentów z jednym lub kilkoma powikłaniami pooperacyjnymi (POC), liczba POC na pacjenta, rodzaj i stopień nasilenia POC oraz częstość występowania zakażeń krwi związanych z cewnikiem (CRBSI). Wdrożenie ONP uznano za udane, jeśli protokół można było w pełni zastosować i nie był potrzebny żaden PN. Rodzaj i ciężkość POC zostały sklasyfikowane przy użyciu klasyfikacji Claviena-Dindo16. POC podzielono na 11 kategorii i podzielono na straty według ciężkości. CRBSI, częste powikłanie związane z PN6, zdefiniowano jako bakteriemię lub grzybicę u pacjenta z wszczepionym urządzeniem wewnątrznaczyniowym i więcej niż jednym dodatnim wynikiem posiewu krwi z żyły obwodowej, klinicznymi objawami zakażenia (np. gorączką, dreszczami i/lub niedociśnienie) i brak widocznego innego źródła zakażenia krwi17.

Wpływ po studiach

Zebrano dodatkową kohortę pacjentów, stosując te same kryteria włączenia i wyłączenia, jak opisano powyżej. Określono LOS i liczbę worków infuzyjnych PN po operacji i porównano z wynikami uzyskanymi w grupie interwencyjnej.

Analiza kosztów związanych z PN

Obliczono uniknięty koszt PN na pacjenta. Dla każdej grupy całkowitą liczbę worków infuzyjnych PN podzielono przez liczbę pacjentów i pomnożono przez 60 EUR, co stanowiło średni rzeczywisty koszt jednego worka Olimel® w Belgii w czasie badania w euro. Skutkowało to bezpośrednim i porównywalnym kosztem związanym z workiem infuzyjnym PN na pacjenta na grupę.

Analiza statystyczna i obliczenie wielkości próby

Analiza statystyczna została przeprowadzona przez L-Biostat, Catholic University Leuven, przy użyciu pakietu SPSS (SPSS Statistics 20.0 dla Windows). Dla danych kategorycznych zastosowano testy chi-kwadrat i Fisher's Exact. Niesparowany test t lub test sumy rang Wilcoxona zastosowano odpowiednio dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym i nienormalnym. Wyjściowe dane demograficzne i miary wyników uznano za statystycznie istotne, jeśli wartości p były < 0,05. Korekta Bonferroniego została wykorzystana do uwzględnienia wielokrotnych porównań (6 drugorzędnych miar wyniku). Dlatego drugorzędowe parametry końcowe uznano za statystycznie istotne, jeśli wartości p były < 0,008. Aby ocenić czynniki wpływające na LOS, przeprowadzono ogólną statystykę modelu liniowego — analizę jednowymiarową, a następnie ANOVA.

Wstępne dane z naszego ośrodka wykazały, że wszyscy pacjenci RC otrzymujący PN bezpośrednio po operacji zostali wypisani po średnio 19,3 ± 5,6 dniu. Spodziewaliśmy się, że dzięki wdrożeniu ONP zmniejszymy nasz LOS o 3 dni z 19 do 16 dni. Zakładając, że wariancje dla obu grup są porównywalne, potrzebnych było 88 (2x44) pacjentów, co daje moc co najmniej 80% (α=0,05, jednostronny), aby odrzucić hipotezę zerową zdefiniowaną jako brak różnicy w pooperacyjnym LOS między dwiema grupami.

Badanie zostało zatwierdzone przez szpitalną Komisję Etyki i zarejestrowane na stronie klinicznych trials.gov nr NCT01777126. Nie uzyskano świadomej zgody, ponieważ wprowadzenie ONP było elementem ciągłego doskonalenia standardu opieki w naszym szpitalu.