Orální výživa po pravidelné radikální cystektomii (ONP)

Design

Byla provedena prospektivní intervenční nerandomizovaná studie před-po. Vhodní pacienti přijatí od 1. 2. 2009 byli postupně zařazeni do kontrolní skupiny, dokud nebylo dosaženo předem definované velikosti vzorku. Po ukončení zařazení a sledování kontrolních pacientů byli všichni nově přijatí způsobilí pacienti postupně zařazeni do intervenční skupiny.

Kromě studie před-po byl od března 2011 do března 2013 shromážděn vzorek vhodných pacientů (sledující skupina), aby se prozkoumal dopad ONP po studii.

Pacienti

Všichni dospělí pacienti přijatí na urologické oddělení s 48 lůžky v 1850 lůžkách University Hospitals Leuven a léčeni elektivní a pravidelnou RC, ať už pro základní rakovinu či nikoli, byli způsobilí pro zařazení. Provádějí se tři různé derivace: ileální konduit, ortotopický neoblader (N-pouch)12 nebo kontinentální kožní derivace. Operační výkon byl považován za pravidelný, pokud se pacient po výkonu vrátil na urologické oddělení a nebyl přeložen na jednotku intenzivní péče. Pokud by to ošetřující chirurg považoval za nezbytné, pacient by byl podroben nutričnímu protokolu intenzivní péče. Proto byli zahrnuti pouze běžní pacienti s RC.

Vylučovacími kritérii byl převoz na jednotku intenzivní péče, předoperační kontraindikace EV a propuštění do rehabilitačního centra. Kontraindikace pro EV byly definovány jako střevní obstrukce, malabsorpce, mnohočetná vysokovýstupní píštěl nebo střevní ischemie8. Uretero-ileální nebo ileo-ileální anastomózy, vyplývající z RC, nebyly považovány za kontraindikaci pro EN9,10. Propuštění do rehabilitačního centra by mohlo překročit jedno z kritérií propuštění, tedy schopnost samostatné mobilizace, a mohlo by tak ovlivnit pooperační LOS.

Jiné postupy péče než management výživy

Předoperačně všichni pacienti dostávali střevní preparát s 2litrovým osmotickým projímadlem (makrogol 3350 100 g, síran sodný 7,5 g, NaCl 2,69 g, KCl 1,02 g, sodná sůl kyseliny askorbové 5,9 g a kyselina askorbová 4,7 g). Před incizí byla podána nárazová dávka 0,05 ml/cm epidurálních analgetik (levobupivakain 2,5 mg/ml a sufentanil 1 mcg/ml). Během operace byl zaveden centrální žilní katétr, nazogastrická nebo perkutánní gastrostomická sonda a ureterální stenty. Nazogastrická nebo perkutánní gastrostomická sonda byla odstraněna první nebo druhý pooperační den po obnovení tranzitu (definovaného jako reziduální objem žaludku menší než 50 ml/24h). Pro zvládání pooperační akutní bolesti byl k dispozici acetaminofen, nesteroidní antiflogistika a pacientem kontrolovaná epidurální analgezie (PCEA; levobupivakain 2,5 mg/ml a sufentanil 1 mcg/ml). Intraoperační antimikrobiální profylaxe sestávala z cefazolinu a metronidazolu. Tromboprofylaxe sestávala z enoxaparinu. Antiemetika a jiná prokinetická léčiva nebyla běžně podávána, ale předepisována pouze v případě potřeby. Všichni ošetřující chirurgové byli na začátku studie plně vyškoleni.

Po minimálně 10 dnech byly ureterální stenty odstraněny, pokud byla splněna následující 3 kritéria: obnovení průchodu, přítomnost stolice a absence horečky (definované jako tělesná teplota <38,3 °C). Po odstranění stentu byl až do první konzultace podáván profylakticky levofloxacin 500 mg jednou denně. Pacienti byli propuštěni, pokud byla splněna následující 4 kritéria: 1) odstranění všech drénů a stentů, 2) absence horečky (tělesná teplota < 38,3 °C), 3) schopnost tolerovat pevnou stravu a 4) schopnost nezávislé mobilizace.

Výše uvedené postupy péče (anesteziologické modality, chirurgické techniky, dávky narkotik, střevní stimulanty a léky proti nevolnosti a mobilizační postupy) se v průběhu studie nezměnily.

Management výživy

V kontrolní skupině byla PN zahájena ihned po operaci a pokračovala, dokud pacient nebyl schopen tolerovat pevnou stravu. PN infuzní terapie sestávala z Olimel® (Baxter S.A., Lessines, Belgie) N7E 1000 ml, 1500 ml nebo 2000 ml; parenterální roztok s celkovou energií 1100 kcal/1000 ml a obsahující polyaminokyseliny (43,75g/1000 ml), glukózu (140g/1000ml), lipidy (40g/1000ml) a elektrolyty. K PN byly denně přidávány Cernevit® (Baxter S.A., Lessines, Belgie), multivitaminový prášek pro injekci a Addamel® (Fresenius Kabi, Schelle, Belgie), koncentrát pro injekci obsahující stopové prvky. Množství podávané PN záviselo na neproteinových požadavcích, počítáno jako 30 ± 10 % kcal/kg ideální tělesné hmotnosti13. Extra tekutiny, až dva litry denně, byly podávány intravenózně, podle uvážení ošetřujícího lékaře.

V intervenční skupině byla provedena ONP (tab. 1). Perorální příjem se postupně zvyšoval s perorálními tekutinami a lehce stravitelným jídlem, nezávisle na pohybech střev. Byl vypočítán odpovídající energetický obsah z jídel a ústních tekutin. Fortimel Jucy®, 200 ml obsahující 300 kcal, byl použit jako formulační energetický doušek. Extra tekutiny, až dva litry denně, byly podávány intravenózně, podle uvážení ošetřujícího lékaře. Sestry denně ověřovaly, zda je pacient schopen tolerovat ONP. Pokud pacient dobře toleroval ONP, byl perorální příjem považován za stejný, pokud jde o kalorie, jako odpovídající perorální jídlo v ONP. Od šestého dne směl pacient jíst dle libosti. Pouze pokud perorální příjem zůstal nedostatečný po 5 dnech, což bylo ponecháno na posudku ošetřujícího lékaře, mohla být u této skupiny zahájena PN.

Sběr dat

Z lékařských záznamů byly získány následující základní demografické údaje: charakteristiky pacienta (pohlaví, věk, hmotnost, délka, index tělesné hmotnosti, Charlsonův index komorbidity upravený podle věku14, indikace RC (onkologické nebo neurogenní) a staging karcinomu močového měchýře (klasifikace TNM15)) , chirurgické aspekty (typ derivace moči, ošetřující chirurg, peroperační krevní ztráta a délka výkonu), pooperační ileus (POI) a den vyjmutí nazogastrické sondy. Věkově upravený Charlsonův index komorbidity je metodou pro klasifikaci komorbidních stavů. Vzhledem k tomu, že nárůst starší populace a současný nárůst onkologických onemocnění (a tím i rakoviny močového měchýře) zdůrazňovaly důležitost pochopení interakce mezi věkem a komorbidním onemocněním na očekávanou délku života, byla použita verze přizpůsobená věku. POI byla definována jako neschopnost tolerovat pevnou stravu, nutnost zavedení nazogastrické sondy do odsávání, nutnost zastavit perorální příjem z důvodu abdominální distenze (vyhodnoceno ošetřujícím lékařem), nevolnosti nebo zvracení.

Koncové body

Primárním cílovým parametrem byl LOS od operace po propuštění.

Sekundárními cílovými parametry byl počet pacientů s úspěšnou implementací ONP, dále počet podaných infuzních vaků PN na pacienta, doba do obnovení plné diety, počet pacientů s jednou nebo více pooperačními komplikacemi (POC), počet POC na jednoho pacienta. pacienta, typ a stupeň závažnosti POC a výskyt infekcí krevního řečiště souvisejících s katetrem (CRBSI). Implementace ONP byla považována za úspěšnou, pokud bylo možné protokol zcela aplikovat a nebylo zapotřebí žádné PN. Typ a závažnost POC byly klasifikovány pomocí klasifikace Clavien-Dindo16. POC byly klasifikovány do 11 kategorií a stratifikovány podle závažnosti. CRBSI, běžná komplikace související s PN6, byla definována jako bakteriémie nebo fungémie u pacienta s intravaskulárním zařízením a více než jedním pozitivním výsledkem hemokultury získaným z periferní žíly, klinické projevy infekce (např. horečka, zimnice a/nebo hypotenze) a žádný zjevný jiný zdroj infekce krevního řečiště17.

Dopad po studiu

Byla sestavena další skupina pacientů za použití stejných kritérií pro zařazení a vyloučení, jak je popsáno výše. Byly stanoveny LOS a počet PN infuzních vaků po operaci a porovnány s výsledky získanými od intervenční skupiny.

Analýza nákladů spojených s PN

Byly vypočteny ušetřené náklady PN na pacienta. Pro každou skupinu byl celkový počet PN infuzních vaků vydělen počtem pacientů a vynásoben 60 EUR, což byla průměrná skutečná cena v eurech na jeden sáček Olimel® v Belgii v době studie. To vedlo k přímým a srovnatelným nákladům souvisejícím s PN infuzním vakem na pacienta a skupinu.

Statistická analýza a výpočet velikosti vzorku

Statistická analýza byla provedena L-Biostatem, Katolická univerzita Leuven, pomocí balíku SPSS (SPSS Statistics 20.0 pro Windows). Pro kategorická data byly použity Chí-kvadrát a Fisherův exaktní test. Pro normální a nenormální distribuované spojité proměnné byl použit nepárový T-test nebo Wilcoxonův rank sum test. Výchozí demografická data a výsledné míry byly považovány za statisticky významné, pokud byly p-hodnoty < 0,05. Bonferroniho korekce byla použita k zohlednění vícenásobných srovnání (6 sekundárních výsledných měření). Proto byly sekundární výstupní parametry považovány za statisticky významné, pokud byly p-hodnoty < 0,008. Pro posouzení faktorů ovlivňujících LOS byla provedena obecná statistika lineárního modelu - jednorozměrná analýza následovaná ANOVA.

Předběžná data z našeho pracoviště ukázala, že všichni RC pacienti, kteří dostávali PN přímo po operaci, byli propuštěni v průměru po 19,3 ± 5,6 dnech. Očekávali jsme, že zavedením ONP snížíme naše LOS o 3 dny z 19 na 16 dní. Za předpokladu, že rozptyly pro obě skupiny jsou srovnatelné, bylo zapotřebí 88 (2x44) pacientů, kteří dávali alespoň 80% sílu (α=0,05, jednostranný), abychom odmítli nulovou hypotézu definovanou jako žádný rozdíl v pooperačním LOS mezi těmito dvěma skupinami.

Studie byla schválena etickou komisí nemocnice a zaregistrována na webu Clinical Trials.gov č. NCT01777126. Nebyl získán informovaný souhlas, protože zavedení ONP bylo součástí neustálého zlepšování standardu péče v naší nemocnici.