Nutrizione orale dopo cistectomia radicale regolare (ONP)

Progetto

È stato condotto uno studio prospettico interventistico non randomizzato prima-dopo. I pazienti eleggibili ricoverati dal 01/02/2009 sono stati assegnati consecutivamente al gruppo di controllo fino al raggiungimento della dimensione del campione predefinita. Al termine dell'arruolamento e del follow-up dei pazienti di controllo, tutti i nuovi pazienti ammissibili sono stati assegnati consecutivamente al gruppo interventistico.

Oltre allo studio prima-dopo, da marzo 2011 a marzo 2013 è stato raccolto un campione di pazienti idonei (gruppo di follow-up) per esaminare l'impatto post-studio dell'ONP.

Pazienti

Tutti i pazienti adulti ricoverati nel reparto urologico da 48 posti letto negli ospedali universitari di Leuven da 1850 posti letto e trattati con RC elettiva e regolare, indipendentemente dal fatto che fossero affetti da cancro sottostante, erano idonei per l'inclusione. Vengono eseguite tre diverse deviazioni: un condotto ileale, una neovescica ortotopica (N-pouch)12 o una derivazione cutanea continentale. La procedura chirurgica era considerata regolare se il paziente rientrava dopo l'intervento nel reparto urologico e non veniva trasferito in terapia intensiva. Qualora quest'ultima fosse ritenuta necessaria dal chirurgo curante, il paziente verrebbe sottoposto al protocollo nutrizionale di terapia intensiva. Pertanto, sono stati inclusi solo i normali pazienti RC.

I criteri di esclusione erano il trasferimento all'unità di terapia intensiva, le controindicazioni preoperatorie per EN e la dimissione in un centro di riabilitazione. Le controindicazioni per EN sono state definite come ostruzione intestinale, malassorbimento, fistola multipla ad alto flusso o ischemia intestinale8. Le anastomosi uretero-ileali o ileo-ileali, risultanti da RC, non sono state considerate una controindicazione per EN9,10. La dimissione in un centro di riabilitazione potrebbe superare uno dei criteri per la dimissione, ovvero la capacità di mobilizzazione indipendente, e potrebbe quindi influenzare la LOS postoperatoria.

Pratiche assistenziali diverse dalla gestione della nutrizione

Prima dell'intervento, tutti i pazienti hanno ricevuto una preparazione intestinale con un lassativo osmotico da 2 litri (macrogol 3350 100 g, solfato di sodio 7,5 g, NaCl 2,69 g, KCl 1,02 g, sale sodico dell'acido ascorbico 5,9 g e acido ascorbico 4,7 g). Prima dell'incisione è stata somministrata una dose di carico di 0,05 ml/cm di analgesici epidurali (levobupivacaina 2,5 mg/ml e sufentanil 1 mcg/ml). Durante l'intervento sono stati inseriti un catetere venoso centrale, un tubo gastrostomico nasogastrico o percutaneo e stent ureterali. Il tubo gastrostomico nasogastrico o percutaneo è stato rimosso il primo o il secondo giorno postoperatorio dopo il ripristino del transito (definito come un volume gastrico residuo inferiore a 50 ml/24 ore). Paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei e analgesia epidurale controllata dal paziente (PCEA; levobupivacaina 2,5 mg/ml e sufentanil 1 mcg/ml) erano disponibili per la gestione del dolore acuto postoperatorio. La profilassi antimicrobica intraoperatoria consisteva in cefazolina e metronidazolo. La tromboprofilassi consisteva in enoxaparina. Gli antiemetici e altri farmaci procinetici non venivano somministrati di routine ma prescritti solo quando necessario. Tutti i chirurghi curanti erano completamente formati all'inizio dello studio.

Dopo un minimo di 10 giorni, gli stent ureterali venivano rimossi se erano soddisfatti i seguenti 3 criteri: ripristino del transito, presenza di movimenti intestinali e assenza di febbre (definita come temperatura corporea <38,3 °C). La levofloxacina profilattica 500 mg una volta al giorno è stata somministrata dopo la rimozione dello stent, fino alla prima consultazione. I pazienti venivano dimessi se erano soddisfatti i seguenti 4 criteri: 1) rimozione di tutti i drenaggi e stent, 2) assenza di febbre (temperatura corporea < 38,3 °C), 3) capacità di tollerare cibi solidi e 4) capacità di mobilitazione indipendente.

Le suddette pratiche assistenziali (modalità di anestesia, tecniche chirurgiche, dosi di stupefacenti, stimolanti intestinali e antinausea, e pratiche di mobilizzazione) non sono cambiate nel corso dello studio.

Gestione della nutrizione

Nel gruppo di controllo, la PN è stata iniziata immediatamente dopo l'intervento chirurgico e continuata fino a quando il paziente non è stato in grado di tollerare il cibo solido. La terapia infusionale PN consisteva in Olimel® (Baxter S.A., Lessines, Belgio) N7E 1000 ml, 1500 ml o 2000 ml; una soluzione parenterale con un'energia totale di 1100 kcal/1000 ml e contenente poliamminoacidi (43,75 g/1000 ml), glucosio (140 g/1000 ml), lipidi (40 g/1000 ml) ed elettroliti. Cernevit® (Baxter S.A., Lessines, Belgio), una polvere multivitaminica per iniezione, e Addamel® (Fresenius Kabi, Schelle, Belgio), un concentrato per iniezione contenente oligoelementi, sono stati aggiunti giornalmente alla PN. La quantità di PN somministrata dipendeva dal fabbisogno non proteico, calcolato in 30 ± 10% kcal/kg di peso corporeo ideale13. Liquidi extra, fino a due litri al giorno, venivano somministrati per via endovenosa, a discrezione del medico curante.

Nel gruppo interventistico, l'ONP è stato implementato (Tabella 1). L'assunzione orale è stata aumentata progressivamente con fluidi orali e cibo facilmente digeribile, indipendentemente dai movimenti intestinali. È stato calcolato il corrispondente contenuto energetico dei pasti e dei fluidi orali. Come sorso energetico formulario è stato utilizzato Fortimel Jucy®, 200 ml contenente 300 kcal. Liquidi extra, fino a due litri al giorno, venivano somministrati per via endovenosa, a discrezione del medico curante. Gli infermieri verificavano giornalmente se il paziente era in grado di tollerare l'ONP. Se il paziente tollerava bene l'ONP, l'assunzione orale era considerata pari in termini di calorie al corrispondente pasto orale nell'ONP. Dal sesto giorno, al paziente è stato permesso di mangiare a volontà. Solo se l'assunzione orale rimaneva insufficiente dopo 5 giorni, che era lasciata al parere del medico curante, la PN poteva essere iniziata in questo gruppo.

Raccolta dati

I seguenti dati demografici di riferimento sono stati recuperati dalle cartelle cliniche: caratteristiche del paziente (sesso, età, peso, lunghezza, indice di massa corporea, indice di comorbilità di Charlson aggiustato per età14, indicazione per RC (oncologico o neurogeno) e stadiazione del cancro della vescica (classificazione TNM15)) , aspetti chirurgici (tipo di deviazione urinaria, chirurgo curante, perdita di sangue intraoperatoria e durata della procedura), ileo postoperatorio (POI) e giorno della rimozione del sondino nasogastrico. L'indice di comorbidità di Charlson aggiustato per età è un metodo per classificare le condizioni di comorbidità. Poiché l'aumento della popolazione anziana e il concomitante aumento delle malattie oncologiche (e quindi del cancro della vescica) hanno sottolineato l'importanza di comprendere l'interazione tra età e comorbidità sull'aspettativa di vita, è stata utilizzata la versione corretta per l'età. Il POI è stato definito come l'incapacità di tollerare il cibo solido, la necessità di posizionare un sondino nasogastrico in aspirazione, la necessità di interrompere l'assunzione orale a causa di distensione addominale (valutata dal medico curante), nausea o vomito.

Endpoint

L'endpoint primario era la LOS dall'intervento chirurgico alla dimissione.

Gli endpoint secondari erano il numero di pazienti con implementazione riuscita dell'ONP, nonché il numero di sacche per infusione PN somministrate per paziente, il tempo alla ripresa della dieta completa, il numero di pazienti con una o più complicanze postoperatorie (POC), il numero di POC per paziente, tipo e grado di gravità dei POC e incidenza di infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere (CRBSI). L'implementazione dell'ONP è stata considerata un successo se il protocollo poteva essere completamente applicato e non era necessaria alcuna PN. Il tipo e la gravità dei POC sono stati classificati utilizzando la classificazione Clavien-Dindo16. I POC sono stati classificati in 11 categorie e stratificati per gravità. CRBSI, una complicanza comune correlata alla PN6, è stata definita come batteriemia o fungemia in un paziente con un dispositivo intravascolare e più di un risultato positivo dell'emocoltura ottenuto da una vena periferica, manifestazioni cliniche di infezione (ad es. febbre, brividi e/o ipotensione) e nessun'altra fonte apparente di infezione del flusso sanguigno17.

Impatto post-studio

È stata assemblata un'ulteriore coorte di pazienti, utilizzando gli stessi criteri di inclusione ed esclusione descritti sopra. La LOS e il numero di sacche per infusione PN dopo l'intervento chirurgico sono stati determinati e confrontati con i risultati ottenuti dal gruppo di intervento.

Analisi dei costi associati alla PN

È stato calcolato il costo PN evitato per paziente. Per ogni gruppo, il numero totale di sacche per infusione PN è stato diviso per il numero di pazienti e moltiplicato per € 60, che era il costo effettivo medio in euro di una sacca di Olimel® in Belgio al momento dello studio. Ciò ha comportato un costo relativo alla sacca per infusione PN diretto e comparabile per paziente per gruppo.

Analisi statistica e calcolo delle dimensioni del campione

L'analisi statistica è stata eseguita da L-Biostat, Catholic University Leuven, utilizzando il pacchetto SPSS (SPSS Statistics 20.0 per Windows). Per i dati categorici sono stati utilizzati i test Chi-quadrato e Fisher's Exact. Il test T spaiato o il test della somma dei ranghi di Wilcoxon è stato utilizzato rispettivamente per variabili continue distribuite normali e non normali. I dati demografici di base e le misure di esito sono stati considerati statisticamente significativi se i valori p erano <0,05. La correzione di Bonferroni è stata utilizzata per tenere conto di confronti multipli (6 misure di esito secondarie). Pertanto, i parametri di esito secondario sono stati considerati statisticamente significativi se i valori p erano <0,008. Per valutare i fattori che influenzano il LOS, sono state effettuate statistiche generali del modello lineare - analisi univariata seguita da ANOVA.

I dati preliminari del nostro istituto hanno mostrato che tutti i pazienti RC che hanno ricevuto PN subito dopo l'intervento chirurgico sono stati dimessi dopo una media di 19,3 ± 5,6 giorni. Ci aspettavamo di ridurre la nostra LOS con 3 giorni da 19 a 16 giorni implementando l'ONP. Supponendo che le varianze per entrambi i gruppi siano comparabili, erano necessari 88 (2x44) pazienti, fornendo almeno l'80 % di potenza (α=0,05, a una coda) per rifiutare l'ipotesi nulla definita come nessuna differenza nella LOS postoperatoria tra i due gruppi.

Lo studio è stato approvato dal comitato etico dell'ospedale e registrato su Clinical Trials.gov n° NCT01777126. Non è stato ottenuto alcun consenso informato poiché l'introduzione dell'ONP faceva parte del continuo miglioramento dello standard di cura nel nostro ospedale.