Orale Ernährung nach regelmäßiger radikaler Zystektomie (ONP)

Design

Es wurde eine prospektive interventionelle, nicht randomisierte Vorher-Nachher-Studie durchgeführt. Geeignete Patienten, die ab dem 01.02.2009 aufgenommen wurden, wurden fortlaufend der Kontrollgruppe zugeordnet, bis die vordefinierte Stichprobengröße erreicht war. Nach Abschluss der Rekrutierung und Nachsorge der Kontrollpatienten wurden alle neu aufgenommenen geeigneten Patienten nacheinander der Interventionsgruppe zugeordnet.

Zusätzlich zur Vorher-Nachher-Studie wurde von März 2011 bis März 2013 eine Stichprobe geeigneter Patienten gesammelt (Follow-up-Gruppe), um die Auswirkungen der ONP nach der Studie zu untersuchen.

Patienten

Alle erwachsenen Patienten, die auf der urologischen Station mit 48 Betten in den Universitätskliniken Leuven mit 1850 Betten aufgenommen und mit elektiven und regelmäßigen RC behandelt wurden, unabhängig davon, ob sie eine Krebserkrankung hatten oder nicht, kamen für die Aufnahme in Frage. Es werden drei verschiedene Diversionen durchgeführt: ein ileales Conduit, eine orthotopische Neoblase (N-Pouch)12 oder eine kontinente kutane Diversion. Der operative Eingriff galt als regulär, wenn der Patient nach dem Eingriff auf die urologische Station zurückkehrte und nicht auf die Intensivstation verlegt wurde. Wenn letzteres vom behandelnden Chirurgen als notwendig erachtet wird, wird der Patient dem intensivmedizinischen Ernährungsprotokoll unterzogen. Daher wurden nur normale RC-Patienten eingeschlossen.

Ausschlusskriterien waren Verlegung auf die Intensivstation, präoperative Kontraindikationen für EN und Entlassung in ein Rehabilitationszentrum. Kontraindikationen für EN wurden als intestinale Obstruktion, Malabsorption, multiple High-Output-Fisteln oder intestinale Ischämie definiert8. Uretero-ileale oder ileo-ileale Anastomosen, die aus RC resultieren, wurden nicht als Kontraindikation für EN9,10 betrachtet. Die Entlassung in ein Rehabilitationszentrum könnte eines der Entlassungskriterien, nämlich die Fähigkeit zur selbstständigen Mobilisierung, übertreffen und damit das postoperative LOS beeinflussen.

Andere Pflegepraktiken als Ernährungsmanagement

Präoperativ erhielten alle Patienten eine Darmvorbereitung mit 2 Liter osmotischem Abführmittel (Macrogol 3350 100 g, Natriumsulfat 7,5 g, NaCl 2,69 g, KCl 1,02 g, Natriumsalz der Ascorbinsäure 5,9 g und Ascorbinsäure 4,7 g). Vor der Inzision wurde eine Aufsättigungsdosis von 0,05 ml/cm epiduraler Analgetika (Levobupivacain 2,5 mg/ml und Sufentanil 1 mcg/ml) verabreicht. Während der Operation wurden ein zentraler Venenkatheter, eine nasogastrale oder perkutane Gastrostomiesonde und Ureterstents eingelegt. Die nasogastrale oder perkutane Gastrostomiesonde wurde am ersten oder zweiten postoperativen Tag nach Wiederherstellung des Transits (definiert als Restmagenvolumen von weniger als 50 ml/24h) entfernt. Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika und patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA; Levobupivacain 2,5 mg/ml und Sufentanil 1 mcg/ml) standen für die postoperative akute Schmerzbehandlung zur Verfügung. Die intraoperative antimikrobielle Prophylaxe bestand aus Cefazolin und Metronidazol. Die Thromboseprophylaxe bestand aus Enoxaparin. Antiemetika und andere prokinetische Medikamente wurden nicht routinemäßig verabreicht, sondern nur bei Bedarf verschrieben. Alle behandelnden Chirurgen waren zu Beginn der Studie umfassend geschult.

Nach mindestens 10 Tagen wurden Ureterstents entfernt, wenn die folgenden 3 Kriterien erfüllt waren: Wiederherstellung des Transits, Stuhlgang und Fieberfreiheit (definiert als Körpertemperatur < 38,3 °C). Prophylaktisch wurde Levofloxacin 500 mg einmal täglich nach Entfernung des Stents bis zur ersten Konsultation verabreicht. Die Patienten wurden entlassen, wenn die folgenden 4 Kriterien erfüllt waren: 1) Entfernung aller Drainagen und Stents, 2) Fieberfreiheit (Körpertemperatur < 38,3 °C), 3) die Fähigkeit, feste Nahrung zu vertragen und 4) die Fähigkeit der unabhängigen Mobilisierung.

Die oben genannten Pflegepraktiken (Anästhesiemodalitäten, Operationstechniken, Dosen von Narkotika, Darmstimulanzien und Mittel gegen Übelkeit und Mobilisationspraktiken) änderten sich im Verlauf der Studie nicht.

Ernährungsmanagement

In der Kontrollgruppe wurde die PN unmittelbar nach der Operation begonnen und fortgesetzt, bis der Patient feste Nahrung vertragen konnte. Die PN-Infusionstherapie bestand aus Olimel® (Baxter S.A., Lessines, Belgien) N7E 1000 ml, 1500 ml oder 2000 ml; eine parenterale Lösung mit einer Gesamtenergie von 1100 kcal/1000 ml, die Polyaminosäuren (43,75 g/1000 ml), Glucose (140 g/1000 ml), Lipide (40 g/1000 ml) und Elektrolyte enthält. Cernevit® (Baxter S.A., Lessines, Belgien), ein Multivitaminpulver zur Injektion, und Addamel® (Fresenius Kabi, Schelle, Belgien), ein Konzentrat zur Injektion mit Spurenelementen, wurden täglich der PN zugesetzt. Die verabreichte PE-Menge hing vom Nichtproteinbedarf ab, berechnet mit 30 ± 10 % kcal/kg idealem Körpergewicht13. Zusätzliche Flüssigkeiten, bis zu zwei Liter pro Tag, wurden nach Ermessen des behandelnden Arztes intravenös verabreicht.

In der Interventionsgruppe wurde der ONP implementiert (Tabelle 1). Die orale Aufnahme wurde mit oralen Flüssigkeiten und leicht verdaulicher Nahrung, unabhängig vom Stuhlgang, schrittweise gesteigert. Der entsprechende Energiegehalt aus den Mahlzeiten und Speichel wurde berechnet. Fortimel Jucy®, 200 ml mit 300 kcal, wurde als Formel-Energie-Sip verwendet. Zusätzliche Flüssigkeiten, bis zu zwei Liter pro Tag, wurden nach Ermessen des behandelnden Arztes intravenös verabreicht. Pflegekräfte überprüften täglich, ob der Patient das ONP vertragen konnte. Bei guter Verträglichkeit des ONP wurde die orale Aufnahme kalorienmäßig der entsprechenden oralen Mahlzeit im ONP gleichgesetzt. Ab dem sechsten Tag durfte der Patient nach Belieben essen. Nur wenn die orale Aufnahme nach 5 Tagen unzureichend blieb, was der Meinung des behandelnden Arztes überlassen blieb, konnte in dieser Gruppe eine PN eingeleitet werden.

Datensammlung

Die folgenden demografischen Basisdaten wurden aus Krankenakten abgerufen: Patientenmerkmale (Geschlecht, Alter, Gewicht, Länge, Body-Mass-Index, altersangepasster Charlson-Komorbiditätsindex14, Indikation für RC (onkologisch oder neurogen) und Blasenkrebs-Staging (TNM-Klassifikation15)) , chirurgische Aspekte (Art der Harnableitung, behandelnder Chirurg, intraoperativer Blutverlust und Dauer des Eingriffs), postoperativer Ileus (POI) und Tag der Magensondenentfernung. Der altersangepasste Charlson-Komorbiditätsindex ist eine Methode zur Klassifizierung komorbider Erkrankungen. Da die Zunahme der älteren Bevölkerung und die gleichzeitige Zunahme onkologischer Erkrankungen (und damit von Blasenkrebs) die Bedeutung des Verständnisses der Wechselwirkung zwischen dem Alter und einer komorbiden Erkrankung und der Lebenserwartung betonten, wurde die altersangepasste Version verwendet. POI wurde definiert als die Unfähigkeit, feste Nahrung zu vertragen, die Notwendigkeit, eine nasogastrale Sonde zum Absaugen zu legen, die Notwendigkeit, die orale Einnahme aufgrund von abdominaler Ausdehnung (beurteilt durch den behandelnden Arzt), Übelkeit oder Erbrechen zu beenden.

Endpunkte

Der primäre Endpunkt war die LOS von der Operation bis zur Entlassung.

Sekundäre Endpunkte waren die Anzahl der Patienten mit erfolgreicher Durchführung des ONP sowie die Anzahl der verabreichten PN-Infusionsbeutel pro Patient, die Zeit bis zur Wiederaufnahme der vollständigen Diät, die Anzahl der Patienten mit einer oder mehreren postoperativen Komplikationen (POC), die Anzahl der POCs pro Patient Patient, Art und Schweregrad von POCs und die Inzidenz von katheterbedingten Blutstrominfektionen (CRBSIs). Die Implementierung des ONP wurde als erfolgreich angesehen, wenn das Protokoll vollständig angewendet werden konnte und kein PN benötigt wurde. Art und Schweregrad der POC wurden anhand der Clavien-Dindo-Klassifikation16 klassifiziert. POCs wurden in 11 Kategorien eingeteilt und nach Schweregrad stratifiziert. CRBSI, eine häufige PN-bedingte Komplikation6, wurde definiert als Bakteriämie oder Fungämie bei einem Patienten mit einem intravaskulären Gerät und mehr als einem positiven Blutkulturergebnis aus einer peripheren Vene, klinischen Manifestationen einer Infektion (z. B. Fieber, Schüttelfrost und/oder Hypotonie) und keine offensichtliche andere Quelle für Blutstrominfektionen17.

Auswirkungen nach dem Studium

Eine zusätzliche Patientenkohorte wurde zusammengestellt, wobei die gleichen Einschluss- und Ausschlusskriterien wie oben beschrieben verwendet wurden. Die LOS und die Anzahl der PE-Infusionsbeutel nach der Operation wurden bestimmt und mit den Ergebnissen der Interventionsgruppe verglichen.

Analyse der mit PN verbundenen Kosten

Die vermiedenen PN-Kosten pro Patient wurden berechnet. Für jede Gruppe wurde die Gesamtzahl der PN-Infusionsbeutel durch die Anzahl der Patienten geteilt und mit 60 € multipliziert, was den durchschnittlichen tatsächlichen Kosten in Euro für einen Beutel Olimel® in Belgien zum Zeitpunkt der Studie entsprach. Dies führte zu direkten und vergleichbaren Kosten im Zusammenhang mit dem PN-Infusionsbeutel pro Patient und Gruppe.

Statistische Analyse und Berechnung der Stichprobengröße

Die statistische Analyse wurde von L-Biostat, Katholische Universität Leuven, unter Verwendung des SPSS-Pakets (SPSS Statistics 20.0 für Windows) durchgeführt. Für kategoriale Daten wurden Chi-Quadrat- und Fisher's Exact-Tests verwendet. Der ungepaarte T-Test oder der Wilcoxon-Rangsummentest wurde für normal- bzw. nicht-normalverteilte kontinuierliche Variablen verwendet. Die demografischen Ausgangsdaten und die Ergebnismaße wurden als statistisch signifikant angesehen, wenn die p-Werte < 0,05 waren. Die Bonferroni-Korrektur wurde verwendet, um Mehrfachvergleiche (6 sekundäre Ergebnismaße) zu berücksichtigen. Daher wurden sekundäre Ergebnisparameter als statistisch signifikant angesehen, wenn die p-Werte < 0,008 waren. Um Faktoren zu bewerten, die LOS beeinflussen, wurden allgemeine lineare Modellstatistiken – univariate Analyse gefolgt von ANOVA – durchgeführt.

Vorläufige Daten unserer Einrichtung zeigten, dass alle RC-Patienten, die direkt nach der Operation eine PE erhielten, nach durchschnittlich 19,3 ± 5,6 Tagen entlassen wurden. Wir erwarteten, unsere LOS mit 3 Tagen durch die Implementierung des ONP von 19 auf 16 Tage zu reduzieren. Unter der Annahme, dass die Varianzen für beide Gruppen vergleichbar sind, wurden 88 (2x44) Patienten benötigt, was mindestens 80 % Power (α=0,05, einseitig), um die Nullhypothese abzulehnen, die als kein Unterschied im postoperativen LOS zwischen den beiden Gruppen definiert ist.

Die Studie wurde von der Ethikkommission des Krankenhauses genehmigt und auf clinical trials.gov registriert Nr. NCT01777126. Es wurde keine Einverständniserklärung nach Aufklärung eingeholt, da die Einführung des ONP Teil der kontinuierlichen Verbesserung des Behandlungsstandards in unserem Krankenhaus war.