Nutrition orale après une cystectomie radicale régulière (ONP)

Conception

Un essai prospectif interventionnel non randomisé avant-après a été mené. Les patients éligibles admis à partir du 01/02/2009 ont été assignés consécutivement au groupe de contrôle jusqu'à ce que la taille d'échantillon prédéfinie soit atteinte. Une fois l'inscription et le suivi des patients témoins terminés, tous les patients éligibles nouvellement admis ont été affectés consécutivement au groupe interventionnel.

En plus de l'étude avant-après, un échantillon de patients éligibles a été collecté de mars 2011 à mars 2013 (groupe de suivi) pour examiner l'impact post-étude de l'ONP.

Les patients

Tous les patients adultes admis dans le service d'urologie de 48 lits des Hôpitaux universitaires de Louvain de 1850 lits et traités par RC élective et régulière, que ce soit ou non pour un cancer sous-jacent, étaient éligibles pour l'inclusion. Trois dérivations différentes sont réalisées : un conduit iléal, une néovessie orthothopique (poche N)12 ou une dérivation cutanée continente. L'intervention chirurgicale était considérée comme régulière si le patient revenait après l'intervention dans le service d'urologie et n'était pas transféré aux soins intensifs. Si celle-ci était jugée nécessaire par le chirurgien traitant, le patient serait soumis au protocole de nutrition en réanimation. Par conséquent, seuls les patients RC réguliers ont été inclus.

Les critères d'exclusion étaient le transfert en réanimation, les contre-indications préopératoires à l'EN et la sortie en centre de rééducation. Les contre-indications à l'EN étaient définies comme une occlusion intestinale, une malabsorption, une fistule multiple à haut débit ou une ischémie intestinale8. Les anastomoses urétéro-iléales ou iléo-iléales, résultant de RC, n'ont pas été considérées comme une contre-indication à l'EN9,10. La sortie en centre de rééducation pourrait dépasser l'un des critères de sortie, à savoir la capacité de mobilisation autonome, et pourrait donc influencer la DS postopératoire.

Pratiques de soins autres que la gestion nutritionnelle

En préopératoire, tous les patients ont reçu une préparation intestinale avec un laxatif osmotique de 2 litres (macrogol 3350 100 g, sulfate de sodium 7,5 g, NaCl 2,69 g, KCl 1,02 g, sel de sodium de l'acide ascorbique 5,9 g et acide ascorbique 4,7 g). Avant l'incision, une dose de charge de 0,05 ml/cm d'analgésiques périduraux (lévobupivacaïne 2,5 mg/ml et sufentanil 1 mcg/ml) a été administrée. Pendant la chirurgie, un cathéter veineux central, un tube de gastrostomie nasogastrique ou percutanée et des stents urétéraux ont été insérés. La sonde de gastrostomie nasogastrique ou percutanée était retirée au premier ou deuxième jour postopératoire après rétablissement du transit (défini comme un volume gastrique résiduel inférieur à 50 ml/24h). L'acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'analgésie péridurale contrôlée par le patient (PCEA ; lévobupivacaïne 2,5 mg/ml et sufentanil 1 mcg/ml) étaient disponibles pour la prise en charge de la douleur aiguë postopératoire. La prophylaxie antimicrobienne peropératoire consistait en céfazoline et métronidazole. La thromboprophylaxie consistait en énoxaparine. Les anti-émétiques et autres médicaments procinétiques n'étaient pas administrés en routine mais uniquement prescrits en cas de besoin. Tous les chirurgiens traitants ont reçu une formation complète au début de l'étude.

Après un minimum de 10 jours, les stents urétéraux étaient retirés si les 3 critères suivants étaient remplis : rétablissement du transit, présence de selles et absence de fièvre (définie par une température corporelle < 38,3 °C). La lévofloxacine prophylactique 500 mg une fois par jour a été administrée après le retrait du stent, jusqu'à la première consultation. Les patients étaient sortis si les 4 critères suivants étaient remplis : 1) retrait de tous les drains et stents, 2) l'absence de fièvre (température corporelle < 38,3 °C), 3) la capacité à tolérer les aliments solides et 4) la capacité de mobilisation indépendante.

Les pratiques de soins précitées (modalités d'anesthésie, techniques chirurgicales, doses de stupéfiants, stimulants intestinaux et antinauséeux, pratiques de mobilisation) n'ont pas évolué au cours de l'étude.

Gestion nutritionnelle

Dans le groupe témoin, la NP a été initiée immédiatement après la chirurgie et s'est poursuivie jusqu'à ce que le patient soit capable de tolérer les aliments solides. La thérapie par perfusion PN consistait en Olimel® (Baxter S.A., Lessines, Belgique) N7E 1000 ml, 1500 ml ou 2000 ml ; une solution parentérale d'une énergie totale de 1100 kcal/1000 ml et contenant des polyaminoacides (43,75 g/1000 ml), du glucose (140 g/1000 ml), des lipides (40 g/1000 ml) et des électrolytes. Cernevit® (Baxter S.A., Lessines, Belgique), une poudre multivitaminée pour injection, et Addamel® (Fresenius Kabi, Schelle, Belgique), un concentré pour injection contenant des oligo-éléments, ont été ajoutés quotidiennement au PN. La quantité de PN administrée dépendait des besoins non protéiques, calculés par 30 ± 10 % kcal/kg de poids corporel idéal13. Des liquides supplémentaires, jusqu'à deux litres par jour, ont été administrés par voie intraveineuse, à la discrétion du médecin traitant.

Dans le groupe interventionnel, l'ONP a été mis en place (Tableau 1). L'apport oral a été augmenté progressivement avec des fluides oraux et des aliments faciles à digérer, indépendamment des selles. Le contenu énergétique correspondant des repas et des fluides oraux a été calculé. Fortimel Jucy®, 200 ml contenant 300 kcal, a été utilisé comme gorgée énergétique du formulaire. Des liquides supplémentaires, jusqu'à deux litres par jour, ont été administrés par voie intraveineuse, à la discrétion du médecin traitant. Les infirmières vérifiaient quotidiennement si le patient était capable de tolérer l'ONP. Si le patient tolérait bien l'ONP, l'apport oral était considéré égal en termes de calories au repas oral correspondant dans l'ONP. Dès le sixième jour, le patient était autorisé à manger à volonté. Ce n'est que si l'apport oral restait insuffisant après 5 jours, ce qui était laissé à l'appréciation du médecin traitant, que la PN pouvait être initiée dans ce groupe.

Collecte de données

Les données démographiques de base suivantes ont été extraites des dossiers médicaux : caractéristiques des patients (sexe, âge, poids, taille, indice de masse corporelle, indice de comorbidité de Charlson ajusté selon l'âge14, indication de RC (oncologique ou neurogène) et stadification du cancer de la vessie (classification TNM15)) , aspects chirurgicaux (type de dérivation urinaire, chirurgien traitant, pertes sanguines peropératoires et durée de l'intervention), iléus postopératoire (IPO) et jour du retrait de la sonde nasogastrique. L'indice de comorbidité de Charlson ajusté selon l'âge est une méthode de classification des conditions de comorbidité. Comme l'augmentation de la population âgée et l'augmentation concomitante des maladies oncologiques (et donc du cancer de la vessie) ont souligné l'importance de comprendre l'interaction entre l'âge et une maladie comorbide sur l'espérance de vie, la version ajustée en fonction de l'âge a été utilisée. L'IPO était définie comme l'incapacité à tolérer les aliments solides, la nécessité de placer une sonde nasogastrique en aspiration, la nécessité d'arrêter la prise orale en raison d'une distension abdominale (évaluée par le clinicien traitant), de nausées ou de vomissements.

Points finaux

Le critère d'évaluation principal était la durée de séjour entre la chirurgie et la sortie de l'hôpital.

Les critères d'évaluation secondaires étaient le nombre de patients avec une mise en œuvre réussie de l'ONP, ainsi que le nombre de poches de perfusion NP administrées par patient, le délai de reprise d'un régime alimentaire complet, le nombre de patients présentant une ou plusieurs complications postopératoires (POC), le nombre de POC par patient, le type et le degré de gravité des POC et l'incidence des bactériémies liées aux cathéters (CRBSI). La mise en œuvre de l'ONP était considérée comme réussie si le protocole pouvait être complètement appliqué et qu'aucun PN n'était nécessaire. Le type et la sévérité des COP ont été classés selon la classification de Clavien-Dindo16. Les POC ont été classés en 11 catégories et stratifiés selon la gravité. Le CRBSI, une complication fréquente liée à la NP6, a été défini comme une bactériémie ou une fongémie chez un patient ayant un dispositif intravasculaire et plus d'un résultat d'hémoculture positif obtenu à partir d'une veine périphérique, des manifestations cliniques d'infection (par exemple, de la fièvre, des frissons et/ou hypotension) et aucune autre source apparente de bactériémie17.

Impact post-étude

Une cohorte de patients supplémentaire a été constituée, en utilisant les mêmes critères d'inclusion et d'exclusion que ceux décrits ci-dessus. La DS et le nombre de poches de perfusion PN après la chirurgie ont été déterminés et comparés aux résultats obtenus du groupe d'intervention.

Analyse des coûts associés au PN

Les coûts de NP évités par patient ont été calculés. Pour chaque groupe, le nombre total de poches de perfusion PN a été divisé par le nombre de patients et multiplié par 60 €, soit le coût réel moyen en euros d'une poche d'Olimel® en Belgique au moment de l'étude. Cela a entraîné un coût direct et comparable lié à la poche de perfusion NP par patient et par groupe.

Analyse statistique et calcul de la taille de l'échantillon

L'analyse statistique a été réalisée par L-Biostat, Catholic University Leuven, à l'aide du progiciel SPSS (SPSS Statistics 20.0 pour Windows). Les tests du chi carré et de Fisher's Exact ont été utilisés pour les données catégorielles. Le test T non apparié ou le test de somme des rangs de Wilcoxon a été utilisé respectivement pour les variables continues distribuées normales et non normales. Les données démographiques de base et les mesures des résultats ont été considérées comme statistiquement significatives si les valeurs de p étaient < 0,05. La correction de Bonferroni a été utilisée pour tenir compte des comparaisons multiples (6 mesures de résultats secondaires). Par conséquent, les paramètres de résultats secondaires ont été considérés comme statistiquement significatifs si les valeurs de p étaient < 0,008. Pour évaluer les facteurs influençant le LOS, des statistiques générales de modèles linéaires - analyse univariée suivie d'une ANOVA - ont été réalisées.

Les données préliminaires de notre institution ont montré que tous les patients RC recevant une NP directement après la chirurgie ont obtenu leur congé après une moyenne de 19,3 ± 5,6 jours. Nous prévoyons de réduire notre LOS de 3 jours de 19 à 16 jours en mettant en place l'ONP. En supposant que les variances pour les deux groupes sont comparables, 88 (2x44) patients étaient nécessaires, donnant au moins 80 % de puissance (α=0,05, unilatéral) pour rejeter l'hypothèse nulle définie comme l'absence de différence de DS postopératoire entre les deux groupes.

L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital et enregistrée sur Clinical Trials.gov n°NCT01777126. Aucun consentement éclairé n'a été obtenu car l'introduction de l'ONP faisait partie de l'amélioration continue de la norme de soins dans notre hôpital.