Forbedret medicinsk rehabilitering for rygmarvsskade (EMRSCI)

Patientengagement (eller -deltagelse) er en kritisk hjørnesten for patientcentreret pleje, herunder rehabilitering af rygmarvsskade (SCI). Forskere har defineret patientengagement som en bevidst indsats og forpligtelse til at arbejde hen imod målene for rehabiliteringsterapi, typisk demonstreret gennem aktiv deltagelse og samarbejde med behandlere. Vores tidligere arbejde har vist, at patientengagement er en vigtig determinant for positive rehabiliteringsresultater, da højere niveauer af patientengagement er forbundet med øget funktionel forbedring og kortere liggetid. Inden for SCI-forskning har vi for nylig undersøgt personaliserede baner for engagement i ergoterapi (OT) indlæggelsesrehabilitering i relation til patientresultater. Vi fandt, at en undergruppe af patienter, som opretholdt høje niveauer af engagement under rehabiliteringsopholdet, var mere tilbøjelige til at have bedre funktionelle, psykosociale og deltagelsesresultater ved udskrivelsen og et år efter skaden end undergrupper af patienter, hvis niveauer af engagement gradvist forværredes. Andre forskere fandt lignende resultater for fysisk terapi (PT) indlagte interventioner, hvilket tyder på, at engagement i rehabilitering er forudsigende for, om patienten udskrives til hjemmet og patientens niveau af involvering i arbejde eller skole et år efter skaden. I betragtning af de lovende resultater af Enhanced Medical Rehabilitation (EMR) interventioner i SNF'er, er et vigtigt skridt for at udvide brugen af ​​EMR at tilpasse det til andre målgrupper og praksisindstillinger for at øge dets rækkevidde. Vi foreslår en ændring af EMR tilpasset til indlæggelse af SCI-rehabilitering ved hjælp af Collaborative Intervention Planning Framework. Vi vil derefter pilotteste effektiviteten af ​​EMR versus SOC-rehabilitering til at forbedre patientengagement og behandlingsintensitet (processer) og forbedre funktion og psykosocial rehabilitering (resultater). Formålet med denne undersøgelse er således at udføre interventionstilpasninger til EMR-programmet for patienter i indlagt SCI-rehabilitering og udføre en pilot-RCT for at demonstrere fordelene ved EMR i forhold til SOC-behandling i indlagt SCI-rehabilitering.

På trods af den påviste sammenhæng mellem patientengagement og funktionelle resultater/psykosocial recovery, kan flere faktorer påvirke engagement i rehabilitering, herunder målsætning, terapeutisk forbindelse, personalisering, patientcentreret rehabilitering, autonomi og feedback. Mange af disse faktorer er påvirket af, hvordan terapeuter leverer deres interventioner; interaktionen mellem patient og kliniker er grundlaget for succesfuldt engagement i rehabilitering. At opnå et stærkt patientengagement afhænger således af et højt niveau af målrettet interaktion fra terapeuter, der er ansvarlige for at levere rehabiliteringsydelser. Desværre er det en udfordring at forbedre terapeutens evne til at engagere patienter under klinisk praksis i betragtning af de skiftende og konkurrerende krav fra det virkelige rehabiliteringsmiljø. Denne "miljøbarriere" stemmer overens med resultaterne fra vores nylige kvalitative undersøgelse, der udforsker opfattede barrierer for implementering af patientengagement i SCI-rehabilitering. Vi fandt ud af, at utilgængelighed af hospitalsressourcer og forsikringsrestriktioner kan underminere rehabilitering ved at begrænse patientens evne til at nå personlige behandlingsmål. For eksempel diskuterede en patient behandlingsmål, der måske ikke er personcentrerede, men snarere er centreret om at tilfredsstille forsikringsgodtgørelsen: "De [udbydere] skaber mål. De skal. Det er en del af forsikringen. De skal rapportere hver anden uge for at se, hvor du er på vej hen, hvordan du udvikler dig mod noget målbart, det forstår jeg. Problemet er, at du får folk [terapeuter, der siger] 'Åh, jeg skal skrive nogle mål for denne fyr. Åh, jamen, han vil være i stand til at pille sin næse.'" Tilsvarende er en anden barriere på hospitalsniveau, der underminerer engagement i SCI-rehabilitering, manglen på struktureret træning for terapeuter til at understøtte patientengagement. En terapeut i fokusgruppen sagde: "Jeg mener...[den] individuelle leder, teamlederen vil finde en måde at fremme personaleudvikling for at hjælpe med engagement. Jeg kan ikke komme i tanke om nogen så store sygehusdækkende tiltag.« For at imødegå disse barrierer udviklede vi Enhanced Medical Rehabilitation (EMR) for at lære ergo- og fysioterapeuter et sæt adfærdsmæssige færdigheder til at engagere patienter og involvere dem i højintensiv terapi for at optimere funktionelle og psykosociale resultater for patienter i medicinsk rehabilitering (venligst. se Forskningsplan for detaljer om EMR). Det er vigtigt at bemærke, at EMR er en "hvordan"-intervention, ikke en "hvad"-intervention. Dens færdighedssæt integreres i eksisterende OT/PT-praksis i stedet for at tilføje nye aktiviteter, øvelser eller en anden specialist til omgivelserne. Forskellen mellem EMR og standardbehandling (SOC) OT/PT er den indsats, der er nødvendig for at engagere patienten og give højintensiv terapi. Af denne grund kan EMR integreres godt i den virkelige verden OT/PT-praksis uanset patientens primære funktionsnedsættelse, komorbiditeter eller andre kontekstuelle faktorer. I øjeblikket har vi med succes testet EMR for ældre voksne, der modtager postakut rehabilitering. Især fandt vi ud af, at: (1) EMR kan implementeres i dygtige sygeplejefaciliteter i den virkelige verden (SNF'er). Ergo- og fysioterapeuter, der blev uddannet og superviseret, udførte EMR med høj behandlingstro. (2) Patienter, der modtog tjenester fra EMR-terapeuter, viste større behandlingsintensitet og patientengagement i rehabilitering sammenlignet med dem, der modtog tjenester fra SOC-terapeuter. (3) EMR forbedrer rehabiliteringsresultater. Patienter randomiseret til EMR havde bedre forbedringer i depressive symptomer og funktion end kontroller. (4) EMR overvinder barrierer for rehabilitering. De, der er sårbare over for dårlige rehabiliteringsresultater - patienter med flere medicinske komorbiditeter, kognitiv svækkelse og/eller depression - havde mest gavn af EMR. På trods af foreløbige beviser, der tyder på fordelene ved EMR, er det stadig ukendt, om EMR-færdigheder, terapeutuddannelse og coachingsprotokol, behandlingstrohedsmetoder, processer og resultatmål udviklet for ældre voksne i SNF'er vil være klinisk relevante for den indlagte rehabiliteringsindstilling. og acceptabel for SCI-populationer. Således vil vi bruge en etableret implementeringsvidenskabelig tilgang til at tilpasse et eksisterende EMR-program til en ny patientpopulation og en ny indstilling. Vi vil bruge Collaborative Intervention Planning Framework (CIPF) til at tilpasse EMR-programmet til patienter med SCI i indlagte rehabiliteringsfaciliteter (IRF'er). Denne ramme vil hjælpe os med at gå fra interventionsplanlægning til pilottest gennem et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) for at vurdere gennemførligheden af ​​den tilpassede EMR og udforske dens indledende virkninger.

Denne foreslåede undersøgelse adresserer problemet med suboptimalt patientengagement i SCI-rehabilitering. De fleste personer, der følger SCI, går til en IRF i gennemsnitligt 35 dage med OT/PT. Dette er en snæver mulighed for personer med SCI at genvinde tilstrækkelig funktion til at vende hjem og leve selvstændigt. Desværre resulterer "mislykket rehabilitering" ofte, fordi SOC-terapi ikke er tilstrækkeligt patientcentreret og er af lav intensitet. Som et resultat heraf engagerer og gavner SOC-terapi ikke patienterne tilstrækkeligt til positive rehabiliteringsresultater.

Postakut OT/PT er ofte lav i intensitet. Denne observation kan virke kontraintuitiv, da IRF-rehabilitering involverer op til tre timers daglig kontakt. Den faktiske tid brugt på OT/PT er dog typisk mindre end det. Planlagt terapitid kan i høj grad overvurdere den faktiske aktive tid under sessioner; undersøgelser med ACTi Graph-accelerometrimonitorer og observatører, der tæller gentagelser, har fundet en lav behandlingsintensitet i en række postakutte rehabiliteringsindstillinger. To hovedfaktorer kan forklare denne lave intensitet af postakut rehabilitering. For det første stræber ergo- og fysioterapeuter ofte ikke efter høj intensitet. For det andet kan interaktionen med patienterne være uengagerende for patienterne, fordi terapeuter ikke eksplicit bruger principper for engagement, herunder patientrettet terapi og frekvensfeedback. Den lave intensitet af postakut rehabilitering har fanget opmærksomheden hos rehabiliteringsudbydere og politikere, med beviser, der viser, at rehabiliteringsresultaterne ikke er forbedret væsentligt på trods af en stigning i antallet af fakturerede terapitimer i løbet af de seneste årtier.

Forskning viser en positiv sammenhæng mellem patientengagement og rehabiliteringsresultater. For at forbedre resultaterne for patienter i indlagt SCI-rehabilitering skal vi således løse problemerne med lav intensitet og dårligt patientengagement i rehabilitering. EMR er en evidensbaseret intervention, som terapeuter kan bruge til at engagere patienter, der deltager i højintensitetsterapi, og som er blevet testet med succes i SNF'er. Alligevel er der til dato ingen data, der viser, at EMR kan fungere i indlagte SCI-rehabiliteringsfaciliteter. De overordnede mål for dette projekt er således at tilpasse EMR-interventionen til en ny patientpopulation (dvs. fra ældre voksne til SCI) og nye rammer (dvs. fra SNF'er til IRF'er), samt at vurdere gennemførligheden af ​​denne tilpassede intervention for at forbedre funktionelle og psykosociale resultater for indlagte patienter med SCI. Hvis vi demonstrerer gennemførligheden og effektiviteten af ​​tilpasset EMR, er vores næste skridt at udføre en fuldskalatest af effektiviteten af ​​den tilpassede EMR og dens implementering i indlagte SCI-rehabiliteringsindstillinger. Succes inden for denne forskningslinje vil i sidste ende forbedre rehabilitering af indlagt SCI, hvilket gør den mere patientcentreret, til gavn for de 285.000 mennesker, der i øjeblikket lever med SCI, mennesker med en ny skade og deres familier.

Denne ansøgning er i overensstemmelse med fondens mission om at forbedre livskvaliteten for dem, der er berørt af og lever med SCI. Vores undersøgelse har til formål at udvikle en evidensbaseret intervention, der lærer terapeuter et sæt patientengagement færdigheder med det mål at forbedre patientens funktion og andre rehabiliteringsresultater. Denne intervention vil etablere en ny standard for levering af SCI-pleje, især inden for rehabiliteringsområdet. Vi foreslår, at terapeuter, der tilegner sig EMR-færdigheder, vil forbedre patienternes engagement og intensiteten af ​​terapien, hvilket fører til bedre funktion, behandlingstilfredshed og livstilfredshed og reducerer depressive symptomer. Derudover vil dette EMR-projekt understøtte fondens kerneværdi af psykosocial forskning for at informere om bedste praksis, der er mere patientcentreret ved at optimere kvalitetsinteraktioner mellem praktiserende læger og individer med SCI.

MÅL 1: Gennemfør interventionstilpasninger til EMR-programmet for patienter i indlagt SCI-rehabilitering. Mål 1.1: Skab en scene til at fremme partnerskab og samarbejde mellem implementere af EMR-programmet Hypotese 1.1: Et SCI Community Advisory Board (SCI-CAB), herunder klinikere, administratorer, efterforskere og peer-specialister/patientadvokater, vil blive samlet for at lære og gennemgå EMR-programmet.

Mål 1.2: Udfør behovsvurdering for at forstå problemerne i den nuværende SCI-praksis. Hypotese 1.2: SCI-CAB-medlemmer vil med succes identificere de engagementsrelaterede behov og områder for interventionstilpasninger for indlagte patienter med SCI.

Mål 1.3: Gennemgå interventionskomponenter i det oprindelige EMR-program for at identificere mål for tilpasning. Hypotese 1.3: SCI-CAB-medlemmer vil med succes identificere specifikke tilpasninger til interventionsindhold eller levering, herunder målene, metoderne, materialerne og det teoretiske grundlag for EMR-programmet.

Mål 1.4: Indarbejde tilpasninger i EMR-programmet for indlagt SCI-rehabilitering. Hypotese 1.4: Vi vil færdiggøre EMR-manualen og materialerne og uddanne EMR-vejleder og terapeuter.

MÅL 2: Udfør en pilot-RCT for at demonstrere fordelene ved EMR i forhold til SOC-behandling i indlagt SCI-rehabilitering. Mål 2.1: Undersøg den foreløbige effekt af EMR til at forbedre patientengagement og behandlingsintensitet Hypotese 2.1: EMR vil forbedre engagement og intensitet i større grad end SOC rehabilitering.

Mål 2.2: Undersøg den foreløbige effekt af EMR til forbedring af funktionelle og psykosociale resultater. Hypotese 2.2: EMR vil forbedre funktionelle og psykosociale resultater i højere grad end SOC-rehabilitering.