Расширенная медицинская реабилитация при травмах спинного мозга (EMRSCI)

Вовлечение (или участие) пациентов является важнейшим краеугольным камнем ориентированной на пациента помощи, включая стационарную реабилитацию после травмы спинного мозга (ТСМ). Исследователи определили вовлеченность пациентов как преднамеренные усилия и приверженность работе по достижению целей реабилитационной терапии, обычно демонстрируемые через активное участие и сотрудничество с поставщиками медицинских услуг. Наша предыдущая работа показала, что вовлеченность пациентов является важным фактором, определяющим положительные результаты реабилитации, поскольку более высокий уровень вовлеченности пациентов связан с повышенным функциональным улучшением и меньшей продолжительностью пребывания в больнице. В области исследования ТСМ мы недавно исследовали персонализированные траектории вовлечения в стационарную реабилитацию трудотерапии (ОТ) в зависимости от результатов лечения пациентов. Мы обнаружили, что подгруппа пациентов, которые поддерживали высокий уровень вовлеченности во время реабилитационного пребывания, с большей вероятностью имели лучшие функциональные, психосоциальные результаты и результаты участия при выписке и через год после травмы, чем подгруппы пациентов, уровень вовлеченности которых постепенно ухудшался. Другие исследователи обнаружили аналогичные результаты для физиотерапевтических (ФТ) стационарных вмешательств, предполагая, что участие в реабилитации предсказывает, будет ли пациент выписан домой, и уровень вовлеченности пациента в работу или школу через год после травмы. Учитывая многообещающие результаты расширенной медицинской реабилитации (EMR) вмешательств в SNF, важным шагом для расширения использования EMR является его адаптация к другим целевым группам населения и условиям практики, чтобы расширить его охват. Мы предлагаем модификацию EMR, адаптированную для стационарной реабилитации SCI с использованием рамок совместного планирования вмешательства. Затем мы проверим эффективность EMR по сравнению с реабилитацией SOC для повышения вовлеченности пациентов и интенсивности лечения (процессы), а также для улучшения функций и психосоциального восстановления (результаты). Таким образом, целью данного исследования является проведение адаптации вмешательства к программе EMR для пациентов, проходящих стационарную реабилитацию SCI, и проведение пилотного РКИ, чтобы продемонстрировать преимущества EMR по сравнению с лечением SOC при стационарной реабилитации SCI.

Несмотря на продемонстрированную взаимосвязь между вовлеченностью пациента и функциональными результатами/психосоциальным восстановлением, несколько факторов могут влиять на участие в реабилитации, включая постановку целей, терапевтическую связь, персонализацию, реабилитацию, ориентированную на пациента, автономию и обратную связь. На многие из этих факторов влияет то, как терапевты проводят свои вмешательства; Взаимодействие пациента и врача является основой успешного участия в реабилитации. Таким образом, достижение сильного вовлечения пациентов зависит от высокого уровня целенаправленного взаимодействия со стороны терапевтов, ответственных за предоставление реабилитационных услуг. К сожалению, улучшение способности терапевта вовлекать пациентов во время клинической практики является сложной задачей, учитывая меняющиеся и конкурирующие требования реальной реабилитационной среды. Этот «средовой барьер» согласуется с выводами нашего недавнего качественного исследования, изучающего предполагаемые барьеры для вовлечения пациентов в реабилитацию ТСМ. Мы обнаружили, что недоступность больничных ресурсов и страховые ограничения могут подорвать реабилитацию, ограничивая способность пациента достигать личных целей лечения. Например, один пациент обсуждал цели лечения, которые могут быть не ориентированы на человека, а скорее сосредоточены на удовлетворении страхового возмещения: «Они [поставщики] ставят цели. Они должны. Это часть страховки. Они должны отчитываться каждые пару недель, чтобы видеть, куда вы идете, как вы продвигаетесь по сравнению с чем-то измеримым, я это понимаю. Проблема в том, что вы получаете людей [терапевтов, которые говорят]: «О, я должен написать несколько целей для этого парня. О, ну, он сможет ковыряться в носу». Точно так же еще одним барьером на уровне больницы, который подрывает участие в реабилитации ТСМ, является отсутствие структурированного обучения терапевтов для поддержки участия пациентов. Терапевт в фокус-группе сказал: «Я имею в виду… [] индивидуальный менеджер, руководитель группы найдет способ способствовать развитию персонала, чтобы помочь с вовлечением. Я не могу придумать ни одной такой масштабной инициативы в масштабах всей больницы». Чтобы устранить эти барьеры, мы разработали расширенную медицинскую реабилитацию (EMR), чтобы научить специалистов по трудотерапии и физиотерапевтов набору поведенческих навыков для вовлечения пациентов и их вовлечения в высокоинтенсивную терапию для оптимизации функциональных и психосоциальных результатов пациентов в медицинской реабилитации (пожалуйста, подробности об EMR см. в Плане исследований). Важно отметить, что ЭМИ — это вмешательство «как», а не «что». Его набор навыков интегрируется в существующие практики OT / PT, а не добавляет в настройку новые действия, упражнения или другого специалиста. Разница между EMR и стандартной медицинской помощью (SOC) OT / PT заключается в усилиях, необходимых для вовлечения пациента и обеспечения высокоинтенсивной терапии. По этой причине ЭМИ может хорошо интегрироваться в реальную практику ОТ/ПТ независимо от основного нарушения здоровья пациента, сопутствующих заболеваний или других контекстуальных факторов. В настоящее время мы успешно протестировали ЭМИ для пожилых людей, проходящих реабилитацию после острого состояния. В частности, мы обнаружили, что: (1) EMR может быть реализована в реальных учреждениях квалифицированного сестринского ухода (SNF). Эрготерапевты и физиотерапевты, которые были обучены и находились под наблюдением, проводили ЭМИ с высокой точностью лечения. (2) Пациенты, получающие услуги терапевтов EMR, продемонстрировали большую интенсивность лечения и вовлеченность пациентов в реабилитацию по сравнению с теми, кто получал услуги терапевтов SOC. (3) ЭМИ улучшает результаты реабилитации. Пациенты, рандомизированные в группу EMR, имели лучшее улучшение депрессивных симптомов и функций, чем контрольная группа. (4) EMR преодолевает барьеры на пути к реабилитации. Те, у кого были плохие результаты реабилитации — пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, когнитивными нарушениями и/или депрессией — получили наибольшую пользу от ЭМИ. Несмотря на предварительные данные, свидетельствующие о преимуществах EMR, остается неизвестным, будут ли навыки EMR, обучение терапевтов и протокол коучинга, методы, процессы и показатели результатов лечения, разработанные для пожилых людей в SNF, клинически значимыми для стационарной реабилитации. и приемлемо для популяций SCI. Таким образом, мы будем использовать устоявшийся научный подход к внедрению, чтобы адаптировать существующую программу EMR к новой популяции пациентов и новым условиям. Мы будем использовать систему совместного планирования вмешательства (CIPF) для настройки программы EMR для пациентов с ТСМ в стационарных реабилитационных учреждениях (IRF). Эта структура поможет нам перейти от планирования вмешательства к пилотному тестированию через рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), чтобы оценить осуществимость адаптированного EMR и изучить его первоначальные эффекты.

Предлагаемое исследование направлено на решение проблемы неоптимального вовлечения пациентов в реабилитацию ТСМ. Большинство людей после ТСМ посещают IRF в среднем на 35 дней OT/PT. Это узкое окно возможностей для людей с ТСМ, чтобы восстановить достаточную функцию, чтобы вернуться домой и жить самостоятельно. К сожалению, «неудачная реабилитация» часто возникает из-за того, что терапия SOC недостаточно ориентирована на пациента и имеет низкую интенсивность. В результате терапия SOC не обеспечивает адекватного вовлечения и пользы пациентов для достижения положительных результатов реабилитации.

Пост-острая OT/PT часто имеет низкую интенсивность. Это наблюдение может показаться нелогичным, поскольку реабилитация IRF включает до трех часов ежедневного контакта. Однако фактическое время, затраченное на OT/PT, обычно меньше. Запланированное время терапии может сильно преувеличивать фактическое активное время во время сеансов; исследования с использованием мониторов акселерометрии ACTi Graph и наблюдателей, подсчитывающих повторения, выявили низкую интенсивность лечения в различных условиях после неотложной реабилитации. Два основных фактора могут объяснить такую ​​низкую интенсивность постреанимационной реабилитации. Во-первых, трудотерапевты и физиотерапевты часто не стремятся к высокой интенсивности. Во-вторых, взаимодействие с пациентами может быть непривлекательным для пациентов, потому что терапевты явно не используют принципы взаимодействия, включая терапию, направленную на пациента, и частотную обратную связь. Низкая интенсивность послеострой реабилитации привлекла внимание специалистов по реабилитации и лиц, определяющих политику, поскольку данные свидетельствуют о том, что результаты реабилитации существенно не улучшились, несмотря на увеличение количества оплачиваемых часов терапии за последние десятилетия.

Исследования показывают положительную связь между вовлеченностью пациентов и результатами реабилитации. Таким образом, чтобы улучшить результаты стационарной реабилитации пациентов с ТСМ, мы должны решить проблемы низкой интенсивности и плохой вовлеченности пациентов в реабилитацию. ЭМИ — это вмешательство, основанное на доказательствах, которое терапевты могут использовать для вовлечения пациентов в высокоинтенсивную терапию, и которое было успешно протестировано в SNF. Тем не менее, на сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о том, что ЭМИ может работать в стационарных реабилитационных центрах ТСМ. Таким образом, общими целями этого проекта являются адаптация вмешательства EMR к новой популяции пациентов (т. е. от пожилых людей к ТСМ) и новым условиям (т. вмешательство для улучшения функциональных и психосоциальных исходов у стационарных пациентов с ТСМ. Если мы продемонстрируем осуществимость и эффективность адаптированной ЭМИ, нашим следующим шагом будет проведение полномасштабной проверки эффективности адаптированной ЭМИ и ее внедрения в условиях стационарной реабилитации при ТСМ. Успех в этом направлении исследований в конечном итоге улучшит стационарную реабилитацию ТСМ, сделав ее более ориентированной на пациента, что принесет пользу 285 000 человек, которые в настоящее время живут с ТСМ, людям с новой травмой и их семьям.

Это приложение соответствует миссии Фонда по улучшению качества жизни людей, пострадавших от ТСМ и живущих с ним. Наше исследование направлено на разработку основанного на фактических данных вмешательства, которое обучает терапевтов набору навыков взаимодействия с пациентами с целью улучшения функции пациента и других результатов реабилитации. Это вмешательство установит новый стандарт оказания помощи при ТСМ, особенно в области реабилитации. Мы предполагаем, что терапевты, приобретающие навыки ЭМИ, улучшат вовлеченность пациентов и интенсивность терапии, что приведет к улучшению функционирования, удовлетворенности лечением и жизнью, а также к уменьшению симптомов депрессии. Кроме того, этот проект EMR будет поддерживать основную ценность Фонда в области психосоциальных исследований, чтобы информировать о передовых методах, которые в большей степени ориентированы на пациента, путем оптимизации качественного взаимодействия между практикующими врачами и людьми с травмами спинного мозга.

ЦЕЛЬ 1: Провести адаптацию вмешательства к программе EMR для пациентов, проходящих стационарную реабилитацию с ТСМ. Цель 1.1: Создать этап для развития партнерства и сотрудничества между исполнителями программы EMR. Гипотеза 1.1: Консультативный совет сообщества SCI (SCI-CAB), включающий клиницистов, администраторов, исследователей и коллег-специалистов/защитников интересов пациентов, будет собран для изучения и анализа программы EMR.

Цель 1.2: Провести оценку потребностей, чтобы понять проблемы текущей практики ТСМ. Гипотеза 1.2: Члены SCI-CAB успешно определят связанные с взаимодействием потребности и области для адаптации вмешательства для стационарных пациентов с ТСМ.

Цель 1.3: Пересмотреть компоненты вмешательства исходной программы EMR, чтобы определить цели для адаптации. Гипотеза 1.3: Члены SCI-CAB успешно определят конкретные адаптации к содержанию или реализации вмешательства, включая цели, методы, материалы и теоретические основы программы EMR.

Цель 1.4: Включить адаптацию в программу EMR для стационарной реабилитации SCI. Гипотеза 1.4: Мы завершим руководство и материалы EMR и обучим супервайзеров EMR и терапевтов.

ЦЕЛЬ 2: Провести пилотное РКИ, чтобы продемонстрировать преимущества ЭМИ по сравнению с лечением СОК при стационарной реабилитации ТСМ. реабилитация СОК.

Цель 2.2: Изучить предварительную эффективность ЭМИ для улучшения функциональных и психосоциальных исходов. Гипотеза 2.2: ЭМИ улучшит функциональные и психосоциальные исходы в большей степени, чем реабилитация СОК.