Udoskonalona rehabilitacja medyczna po urazie rdzenia kręgowego (EMRSCI)

Zaangażowanie (lub uczestnictwo) pacjenta jest kluczowym kamieniem węgielnym opieki skoncentrowanej na pacjencie, w tym szpitalnej rehabilitacji po urazie rdzenia kręgowego (SCI). Badacze zdefiniowali zaangażowanie pacjenta jako celowy wysiłek i zobowiązanie do pracy nad celami terapii rehabilitacyjnej, zwykle przejawiające się poprzez aktywny udział i współpracę z podmiotami leczniczymi. Nasza poprzednia praca wykazała, że ​​zaangażowanie pacjenta jest ważnym wyznacznikiem pozytywnych wyników rehabilitacji, ponieważ wyższy poziom zaangażowania pacjenta wiąże się ze zwiększoną poprawą funkcjonalną i krótszym okresem pobytu. W dziedzinie badań SCI niedawno zbadaliśmy spersonalizowane trajektorie zaangażowania w rehabilitację szpitalną terapii zajęciowej (OT) w odniesieniu do wyników pacjentów. Odkryliśmy, że podgrupa pacjentów, którzy utrzymywali wysoki poziom zaangażowania podczas pobytu rehabilitacyjnego, miała większe szanse na lepsze wyniki funkcjonalne, psychospołeczne i uczestnictwo przy wypisie i rok po urazie niż podgrupy pacjentów, u których poziom zaangażowania stopniowo się pogarszał. Inni badacze uzyskali podobne wyniki dla interwencji szpitalnych z zakresu fizykoterapii (PT), sugerując, że zaangażowanie w rehabilitację jest predyktorem tego, czy pacjent zostanie wypisany do domu i poziomu zaangażowania pacjenta w pracę lub szkołę rok po urazie. Biorąc pod uwagę obiecujące wyniki interwencji wzmocnionej rehabilitacji medycznej (EMR) w SNF, ważnym krokiem w kierunku rozszerzenia wykorzystania EMR jest dostosowanie go do innych populacji docelowych i ustawień praktyki w celu zwiększenia jego zasięgu. Proponujemy modyfikację EMR przystosowaną do rehabilitacji szpitalnej SCI przy użyciu Ramy Planowania Interwencji Współpracy. Następnie przetestujemy pilotażowo skuteczność rehabilitacji EMR w porównaniu z rehabilitacją SOC w zakresie poprawy zaangażowania pacjenta i intensywności leczenia (procesy) oraz poprawy funkcji i powrotu do zdrowia psychospołecznego (wyniki). Zatem celem tego badania jest przeprowadzenie adaptacji interwencji do programu EMR dla pacjentów w rehabilitacji SCI w szpitalu i przeprowadzenie pilotażowego RCT w celu wykazania korzyści EMR w porównaniu z leczeniem SOC w rehabilitacji szpitalnej SCI.

Pomimo wykazanego związku między zaangażowaniem pacjenta a wynikami funkcjonalnymi/zdrowiem psychospołecznym, kilka czynników może wpływać na zaangażowanie w rehabilitację, w tym wyznaczanie celów, połączenie terapeutyczne, personalizacja, rehabilitacja skoncentrowana na pacjencie, autonomia i informacje zwrotne. Na wiele z tych czynników ma wpływ sposób, w jaki terapeuci przeprowadzają swoje interwencje; interakcja pacjent-lekarz jest podstawą skutecznego zaangażowania w rehabilitację. Zatem osiągnięcie silnego zaangażowania pacjenta zależy od wysokiego poziomu ukierunkowanej interakcji ze strony terapeutów odpowiedzialnych za świadczenie usług rehabilitacyjnych. Niestety, poprawa zdolności terapeuty do angażowania pacjentów podczas praktyki klinicznej jest wyzwaniem, biorąc pod uwagę zmieniające się i konkurencyjne wymagania rzeczywistego środowiska rehabilitacyjnego. Ta „bariera środowiskowa” jest zgodna z wynikami naszego ostatniego badania jakościowego badającego postrzegane bariery wdrażania zaangażowania pacjentów w rehabilitację SCI. Stwierdziliśmy, że niedostępność zasobów szpitalnych i ograniczenia ubezpieczeniowe mogą osłabić rehabilitację, ograniczając zdolność pacjenta do osiągnięcia osobistych celów leczenia. Na przykład jeden pacjent omówił cele leczenia, które mogą nie być skoncentrowane na osobie, ale raczej na zaspokojeniu zwrotu kosztów ubezpieczenia: „Oni [usługodawcy] tworzą cele. Muszą. To część ubezpieczenia. Muszą zgłaszać się co kilka tygodni, aby zobaczyć, dokąd zmierzasz, jak postępujesz w stosunku do czegoś mierzalnego, rozumiem to. Problem polega na tym, że masz ludzi [terapeutów, którzy mówią] „Och, muszę napisać kilka celów dla tego faceta. No cóż, będzie mógł dłubać w nosie. Podobnie, kolejną barierą na poziomie szpitala, która podważa zaangażowanie w rehabilitację SCI, jest brak ustrukturyzowanego szkolenia dla terapeutów w celu wspierania zaangażowania pacjentów. Terapeuta z grupy fokusowej powiedział: „Mam na myśli… indywidualny menedżer, lider zespołu znajdzie sposób na wspieranie rozwoju personelu, aby pomóc w zaangażowaniu. Nie przychodzi mi do głowy żadna tak duża inicjatywa obejmująca cały szpital”. Aby pokonać te bariery, opracowaliśmy Zaawansowaną Rehabilitację Medyczną (EMR), aby uczyć terapeutów zajęciowych i fizjoterapeutów zestawu umiejętności behawioralnych, aby angażować pacjentów i angażować ich w terapię o wysokiej intensywności w celu optymalizacji funkcjonalnych i psychospołecznych wyników pacjentów w rehabilitacji medycznej (proszę szczegółowe informacje na temat EMR znajdują się w Planie badawczym). Należy zauważyć, że EMR jest interwencją „jak”, a nie „co”. Jego zestaw umiejętności integruje się z istniejącymi praktykami OT/PT, zamiast dodawać nowe działania, ćwiczenia lub innego specjalistę do otoczenia. Różnica między EMR a standardową opieką (SOC) OT/PT polega na wysiłku niezbędnym do zaangażowania pacjenta i zapewnienia terapii o wysokiej intensywności. Z tego powodu EMR może dobrze zintegrować się z praktykami OT / PT w świecie rzeczywistym, niezależnie od pierwotnego upośledzenia pacjenta, chorób współistniejących lub innych czynników kontekstowych. Obecnie z powodzeniem przetestowaliśmy EMR dla osób starszych przechodzących rehabilitację po ostrym przebiegu. W szczególności stwierdziliśmy, że: (1) EMR można wdrożyć w rzeczywistych placówkach pielęgniarskich (SNF). Przeszkoleni i nadzorowani terapeuci zajęciowi i fizjoterapeuci przeprowadzili EMR z dużą dokładnością leczenia. (2) Pacjenci korzystający z usług terapeutów EMR wykazali się większą intensywnością leczenia i zaangażowaniem pacjentów w rehabilitację w porównaniu z pacjentami korzystającymi z usług terapeutów SOC. (3) EMR poprawia wyniki rehabilitacji. Pacjenci przydzieleni losowo do EMR mieli lepszą poprawę objawów depresyjnych i funkcji niż grupa kontrolna. (4) EMR pokonuje bariery w rehabilitacji. Osoby narażone na słabe wyniki rehabilitacji – pacjenci z wieloma chorobami współistniejącymi, zaburzeniami funkcji poznawczych i/lub depresją – odniosły największe korzyści z EMR. Pomimo wstępnych dowodów sugerujących korzyści EMR, nie wiadomo, czy umiejętności EMR, szkolenie terapeutów i protokół coachingowy, metody, procesy i miary wyników opracowane dla osób starszych w SNF będą klinicznie istotne w warunkach rehabilitacji szpitalnej i akceptowalne dla populacji SCI. W związku z tym wykorzystamy ustalone podejście naukowe do wdrażania, aby dostosować istniejący program EMR do nowej populacji pacjentów i nowego otoczenia. Wykorzystamy Collaborative Intervention Planning Framework (CIPF), aby dostosować program EMR do pacjentów z SCI w szpitalnych placówkach rehabilitacyjnych (IRF). Ramy te pomogą nam przejść od planowania interwencji do testów pilotażowych poprzez randomizowane badanie kontrolowane (RCT) w celu oceny wykonalności dostosowanego EMR i zbadania jego początkowych efektów.

To proponowane badanie dotyczy problemu suboptymalnego zaangażowania pacjentów w rehabilitację SCI. Większość osób po SCI udaje się na IRF średnio na 35 dni OT/PT. Jest to wąskie okno możliwości dla osób z SCI na odzyskanie wystarczającej funkcji, aby wrócić do domu i żyć samodzielnie. Niestety „nieudana rehabilitacja” często wynika z tego, że terapia SOC nie jest wystarczająco skoncentrowana na pacjencie i ma niską intensywność. W rezultacie terapia SOC nie angażuje odpowiednio pacjentów i nie przynosi korzyści w zakresie pozytywnych wyników rehabilitacji.

Postostre OT/PT ma często niską intensywność. Ta obserwacja może wydawać się sprzeczna z intuicją, ponieważ rehabilitacja IRF obejmuje do trzech godzin codziennego kontaktu. Jednak rzeczywisty czas spędzony na OT/PT jest zazwyczaj krótszy. Zaplanowany czas terapii może znacznie przeszacowywać rzeczywisty czas aktywności podczas sesji; badania z wykorzystaniem monitorów akcelerometrycznych ACTi Graph i obserwatorów liczących powtórzenia wykazały niską intensywność leczenia w różnych warunkach rehabilitacji po ostrym przebiegu. Dwa główne czynniki mogą wyjaśniać tę niską intensywność rehabilitacji po ostrym przebiegu. Po pierwsze, terapeuci zajęciowi i fizjoterapeuci często nie dążą do wysokiej intensywności. Po drugie, interakcja z pacjentami może być dla nich mało angażująca, ponieważ terapeuci nie stosują wyraźnie zasad zaangażowania, w tym terapii ukierunkowanej na pacjenta i sprzężenia zwrotnego częstotliwości. Niska intensywność rehabilitacji pourazowej zwróciła uwagę świadczeniodawców rehabilitacji i decydentów, z dowodami wskazującymi, że wyniki rehabilitacji nie poprawiły się znacząco pomimo wzrostu rozliczanych godzin terapii w ostatnich dziesięcioleciach.

Badania pokazują pozytywny związek między zaangażowaniem pacjenta a wynikami rehabilitacji. Zatem, aby poprawić wyniki pacjentów w rehabilitacji SCI w warunkach szpitalnych, musimy zająć się problemami niskiej intensywności i słabego zaangażowania pacjentów w rehabilitację. EMR to interwencja oparta na dowodach, którą terapeuci mogą wykorzystać do zaangażowania pacjentów uczestniczących w terapii o wysokiej intensywności i która została pomyślnie przetestowana w SNF. Jednak do tej pory nie ma danych wskazujących, że EMR może działać w stacjonarnych ośrodkach rehabilitacyjnych SCI. Zatem ogólnymi celami tego projektu jest dostosowanie interwencji EMR do nowej populacji pacjentów (tj. od osób starszych do SCI) i nowego otoczenia (tj. od SNF do IRF), a także ocena wykonalności tego dostosowane interwencja mająca na celu poprawę funkcjonalnych i psychospołecznych wyników pacjentów hospitalizowanych z SCI. Jeśli wykażemy wykonalność i skuteczność dostosowanego EMR, naszym następnym krokiem jest przeprowadzenie pełnego testu skuteczności dostosowanego EMR i jego wdrożenia w warunkach rehabilitacji szpitalnej SCI. Sukces w tej linii badań ostatecznie poprawi rehabilitację szpitalną po urazie rdzenia kręgowego, czyniąc ją bardziej skoncentrowaną na pacjencie, z korzyścią dla 285 000 osób obecnie żyjących z urazem rdzenia kręgowego, osób z nowym urazem i ich rodzin.

Ta aplikacja jest zgodna z misją Fundacji polegającą na poprawie jakości życia osób dotkniętych i żyjących z SCI. Nasze badanie ma na celu opracowanie interwencji opartej na dowodach, która uczy terapeutów zestawu umiejętności angażowania pacjenta w celu poprawy funkcji pacjenta i innych wyników rehabilitacji. Ta interwencja ustanowi nowy standard świadczenia opieki po urazie rdzenia kręgowego, szczególnie w obszarze rehabilitacji. Proponujemy, aby terapeuci, którzy nabędą umiejętności EMR, zwiększyli zaangażowanie pacjentów i intensywność terapii, prowadząc do lepszego funkcjonowania, zadowolenia z leczenia i satysfakcji z życia oraz zmniejszenia objawów depresyjnych. Ponadto ten projekt EMR będzie wspierał podstawową wartość badań psychospołecznych Fundacji, aby informować o najlepszych praktykach, które są bardziej skoncentrowane na pacjencie, poprzez optymalizację jakości interakcji między lekarzami a osobami z SCI.

CEL 1: Przeprowadzenie adaptacji interwencji do programu EMR dla pacjentów w rehabilitacji szpitalnej SCI Cel 1.1: Stworzenie sceny do wspierania partnerstwa i współpracy między realizatorami programu EMR Hipoteza 1.1: Społecznościowa Rada Doradcza SCI (SCI-CAB), w skład której wchodzą klinicyści, administratorzy, badacze i równorzędni specjaliści/obrońcy pacjentów, zostanie zebrana w celu poznania i przeglądu programu EMR.

Cel 1.2: Przeprowadź ocenę potrzeb, aby zrozumieć problemy obecnej praktyki SCI Hipoteza 1.2: Członkowie SCI-CAB z powodzeniem zidentyfikują potrzeby związane z zaangażowaniem i obszary do adaptacji interwencji dla pacjentów hospitalizowanych z SCI.

Cel 1.3: Przegląd elementów interwencji pierwotnego programu EMR w celu zidentyfikowania celów do adaptacji Hipoteza 1.3: Członkowie SCI-CAB z powodzeniem zidentyfikują konkretne adaptacje do treści interwencji lub realizacji, w tym cele, metody, materiały i podstawy teoretyczne programu EMR.

Cel 1.4: Włączenie adaptacji do programu EMR dla szpitalnej rehabilitacji SCI Hipoteza 1.4: Sfinalizujemy podręcznik i materiały EMR oraz przeszkolimy superwizora EMR i terapeutów.

CEL 2: Przeprowadzenie pilotażowego badania RCT w celu wykazania korzyści EMR w porównaniu z leczeniem SOC w rehabilitacji szpitalnej SCI Cel 2.1: Zbadanie wstępnej skuteczności EMR w celu poprawy zaangażowania pacjenta i intensywności leczenia Hipoteza 2.1: EMR poprawi zaangażowanie i intensywność w większym stopniu niż Rehabilitacja SOK.

Cel 2.2: Zbadanie wstępnej skuteczności EMR w poprawie wyników funkcjonalnych i psychospołecznych Hipoteza 2.2: EMR poprawi wyniki funkcjonalne i psychospołeczne w większym stopniu niż rehabilitacja SOC.