Rehabilitación médica mejorada para lesiones de la médula espinal (EMRSCI)

El compromiso (o participación) del paciente es un pilar fundamental para la atención centrada en el paciente, incluida la rehabilitación de lesiones de la médula espinal (SCI) para pacientes hospitalizados. Los investigadores han definido la participación del paciente como un esfuerzo y un compromiso deliberados para trabajar hacia los objetivos de la terapia de rehabilitación, generalmente demostrado a través de la participación activa y la cooperación con los proveedores de tratamiento. Nuestro trabajo anterior ha demostrado que la participación del paciente es un determinante importante de los resultados positivos de la rehabilitación, ya que los niveles más altos de participación del paciente se asocian con una mayor mejora funcional y estancias más cortas. En el campo de la investigación de SCI, recientemente investigamos las trayectorias personalizadas de participación en la rehabilitación de pacientes hospitalizados de terapia ocupacional (TO) en relación con los resultados de los pacientes. Encontramos que un subgrupo de pacientes que mantuvieron altos niveles de compromiso durante la estancia de rehabilitación tenían más probabilidades de tener mejores resultados funcionales, psicosociales y de participación al alta y un año después de la lesión que los subgrupos de pacientes cuyos niveles de compromiso se deterioraron progresivamente. Otros investigadores encontraron resultados similares para las intervenciones de fisioterapia (PT) para pacientes hospitalizados, lo que sugiere que la participación en la rehabilitación predice si el paciente es dado de alta a su hogar y el nivel de participación del paciente en el trabajo o la escuela un año después de la lesión. Dados los resultados prometedores de las intervenciones de rehabilitación médica mejorada (EMR) en los SNF, un paso importante para expandir el uso de EMR es personalizarlo para otras poblaciones objetivo y entornos de práctica para mejorar su alcance. Proponemos una modificación de EMR adaptada para la rehabilitación de SCI de pacientes hospitalizados utilizando el Marco de Planificación de Intervención Colaborativa. Luego, realizaremos una prueba piloto de la eficacia de la rehabilitación EMR versus SOC para mejorar la participación del paciente y la intensidad del tratamiento (procesos), y mejorar la función y la recuperación psicosocial (resultados). Por lo tanto, los objetivos de este estudio son realizar adaptaciones de intervención al programa EMR para pacientes en rehabilitación de SCI para pacientes hospitalizados y realizar un RCT piloto para demostrar los beneficios de EMR sobre el tratamiento SOC en la rehabilitación de SCI para pacientes hospitalizados.

A pesar de la relación demostrada entre la participación del paciente y los resultados funcionales/recuperación psicosocial, varios factores pueden afectar la participación en la rehabilitación, incluido el establecimiento de objetivos, la conexión terapéutica, la personalización, la rehabilitación centrada en el paciente, la autonomía y la retroalimentación. Muchos de estos factores están influenciados por la forma en que los terapeutas realizan sus intervenciones; la interacción médico-paciente es la base para una participación exitosa en la rehabilitación. Por lo tanto, lograr una fuerte participación del paciente depende de un alto nivel de interacción específica de los terapeutas responsables de brindar servicios de rehabilitación. Desafortunadamente, mejorar la capacidad del terapeuta para involucrar a los pacientes durante la práctica clínica es un desafío dadas las demandas cambiantes y competitivas del entorno de rehabilitación del mundo real. Esta "barrera ambiental" concuerda con los hallazgos de nuestro reciente estudio cualitativo que explora las barreras percibidas de la implementación del compromiso del paciente en la rehabilitación de SCI. Encontramos que la falta de disponibilidad de recursos hospitalarios y las restricciones de seguros pueden socavar la rehabilitación al restringir la capacidad del paciente para alcanzar los objetivos personales del tratamiento. Por ejemplo, un paciente habló sobre los objetivos del tratamiento que pueden no estar centrados en la persona, sino más bien en satisfacer el reembolso del seguro: "Ellos [los proveedores] crean objetivos. Tienen que. Es parte del asunto del seguro. Tienen que informar cada dos semanas para ver a dónde vas, cómo estás progresando en comparación con algo medible, lo entiendo. El problema es que hay gente [terapeutas que dicen] 'Oh, tengo que escribir algunas metas para este tipo. Oh, bueno, podrá hurgarse la nariz'". De manera similar, otra barrera a nivel hospitalario que socava la participación en la rehabilitación de SCI es la falta de capacitación estructurada para que los terapeutas apoyen la participación del paciente. Un terapeuta en el grupo de enfoque dijo: "Quiero decir... [el] gerente individual, el líder del equipo encontrará una manera de fomentar el desarrollo del personal para ayudar con el compromiso. No puedo pensar en ninguna iniciativa tan grande para todo el hospital". Para abordar estas barreras, desarrollamos Rehabilitación médica mejorada (EMR) para enseñar a los terapeutas físicos y ocupacionales un conjunto de habilidades conductuales para involucrar a los pacientes e involucrarlos en una terapia de alta intensidad para optimizar los resultados funcionales y psicosociales de los pacientes en rehabilitación médica (por favor consulte el Plan de investigación para obtener detalles sobre EMR). Es importante tener en cuenta que EMR es una intervención de "cómo", no una intervención de "qué". Su conjunto de habilidades se integra en las prácticas existentes de OT/PT en lugar de agregar nuevas actividades, ejercicios u otro especialista al entorno. La diferencia entre EMR y estándar de atención (SOC) OT/PT es el esfuerzo necesario para involucrar al paciente y proporcionar una terapia de alta intensidad. Por esta razón, EMR puede integrarse bien en las prácticas de OT/PT del mundo real, independientemente del deterioro principal del paciente, las comorbilidades u otros factores contextuales. Actualmente, hemos probado con éxito la EMR para adultos mayores que reciben rehabilitación post-aguda. En particular, encontramos que: (1) EMR se puede implementar en centros de enfermería especializada (SNF) del mundo real. Los terapeutas ocupacionales y físicos que fueron capacitados y supervisados ​​llevaron a cabo EMR con alta fidelidad en el tratamiento. (2) Los pacientes que recibieron servicios de terapeutas de EMR demostraron una mayor intensidad de tratamiento y participación del paciente en la rehabilitación en comparación con los que recibieron servicios de terapeutas de SOC. (3) EMR mejora los resultados de rehabilitación. Los pacientes aleatorizados a EMR tuvieron una mejoría en los síntomas depresivos y la función que los controles. (4) EMR supera las barreras a la rehabilitación. Aquellos vulnerables a resultados de rehabilitación deficientes (pacientes con múltiples comorbilidades médicas, deterioro cognitivo y/o depresión) se beneficiaron más de la EMR. A pesar de la evidencia preliminar que sugiere los beneficios de la EMR, aún se desconoce si las habilidades de EMR, la capacitación del terapeuta y el protocolo de entrenamiento, los métodos de fidelidad del tratamiento, los procesos y las medidas de resultado desarrollados para adultos mayores en SNF serán clínicamente relevantes para el entorno de rehabilitación de pacientes hospitalizados. y aceptable para las poblaciones con LME. Por lo tanto, utilizaremos un enfoque científico de implementación establecido para personalizar un programa EMR existente para una nueva población de pacientes y un nuevo entorno. Usaremos el Marco de planificación de intervención colaborativa (CIPF) para personalizar el programa EMR para pacientes con SCI en centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF). Este marco nos ayudará a pasar de la planificación de la intervención a la prueba piloto a través de un ensayo controlado aleatorio (ECA) para evaluar la viabilidad del EMR adaptado y explorar sus efectos iniciales.

Este estudio propuesto aborda el problema de la participación subóptima del paciente en la rehabilitación de la LME. La mayoría de las personas después de SCI van a un IRF por un promedio de 35 días de OT/PT. Esta es una pequeña ventana de oportunidad para que las personas con SCI recuperen la función suficiente para regresar a casa y vivir de forma independiente. Desafortunadamente, a menudo se produce una "rehabilitación fallida" porque la terapia SOC no está lo suficientemente centrada en el paciente y es de baja intensidad. Como resultado, la terapia SOC no involucra ni beneficia adecuadamente a los pacientes para obtener resultados de rehabilitación positivos.

La OT/PT posaguda suele ser de baja intensidad. Esta observación puede parecer contradictoria, ya que la rehabilitación IRF implica hasta tres horas de contacto diario. Sin embargo, el tiempo real dedicado a OT/PT suele ser menor que eso. El tiempo de terapia programado puede sobrestimar en gran medida el tiempo activo real durante las sesiones; Los estudios que utilizan monitores de acelerometría ACTi Graph y observadores que cuentan las repeticiones han encontrado una baja intensidad de tratamiento en una variedad de entornos de rehabilitación post-aguda. Dos factores principales pueden explicar esta baja intensidad de la rehabilitación post-aguda. Primero, los terapeutas ocupacionales y físicos a menudo no se esfuerzan por lograr una alta intensidad. En segundo lugar, la interacción con los pacientes puede ser poco atractiva para los pacientes porque los terapeutas no utilizan explícitamente los principios de participación, incluida la terapia dirigida por el paciente y la retroalimentación de frecuencia. La baja intensidad de la rehabilitación post-aguda ha llamado la atención de los proveedores de rehabilitación y de los formuladores de políticas, con evidencia que muestra que los resultados de la rehabilitación no han mejorado significativamente a pesar de un aumento en las horas de terapia facturadas en las últimas décadas.

La investigación muestra una relación positiva entre la participación del paciente y los resultados de la rehabilitación. Por lo tanto, para mejorar los resultados de los pacientes hospitalizados en rehabilitación de LME, debemos abordar los problemas de baja intensidad y falta de participación del paciente en la rehabilitación. EMR es una intervención basada en evidencia que los terapeutas pueden usar para involucrar a los pacientes que participan en una terapia de alta intensidad y que se ha probado con éxito en SNF. Sin embargo, hasta la fecha, no hay datos que demuestren que la EMR pueda funcionar en centros de rehabilitación de SCI para pacientes hospitalizados. Por lo tanto, los objetivos generales de este proyecto son adaptar la intervención de EMR a una nueva población de pacientes (es decir, de adultos mayores a SCI) y un nuevo entorno (es decir, de SNF a IRF), así como evaluar la viabilidad de esta adaptación. intervención para mejorar los resultados funcionales y psicosociales de los pacientes hospitalizados con LME. Si demostramos la viabilidad y la eficacia de la EMR adaptada, nuestro siguiente paso es realizar una prueba a gran escala de la eficacia de la EMR adaptada y su implementación en entornos de rehabilitación de SCI para pacientes hospitalizados. El éxito en esta línea de investigación mejorará en última instancia la rehabilitación de SCI para pacientes hospitalizados, haciéndola más centrada en el paciente, para beneficiar a las 285,000 personas que actualmente viven con SCI, las personas con una nueva lesión y sus familias.

Esta solicitud es coherente con la misión de la Fundación de mejorar la calidad de vida de las personas afectadas y que viven con LME. Nuestro estudio tiene como objetivo desarrollar una intervención basada en evidencia que enseñe a los terapeutas un conjunto de habilidades de participación del paciente con el objetivo de mejorar la función del paciente y otros resultados de rehabilitación. Esta intervención establecerá un nuevo estándar para la prestación de atención de SCI, particularmente en el área de rehabilitación. Proponemos que los terapeutas que adquieran habilidades de EMR mejorarán el compromiso de los pacientes y la intensidad de la terapia, lo que conducirá a una mejor función, satisfacción con el tratamiento y satisfacción con la vida, y reducirá los síntomas depresivos. Además, este proyecto EMR respaldará el valor central de la Fundación de la investigación psicosocial para informar las mejores prácticas que están más centradas en el paciente al optimizar las interacciones de calidad entre los profesionales y las personas con SCI.

OBJETIVO 1: Llevar a cabo adaptaciones de intervención al programa EMR para pacientes hospitalizados en rehabilitación de LME Objetivo 1.1: Crear un escenario para fomentar la asociación y colaboración entre los implementadores del programa EMR Hipótesis 1.1: Se reunirá una Junta Asesora Comunitaria de SCI (SCI-CAB), que incluye médicos, administradores, investigadores y especialistas pares/defensores de pacientes, para aprender y revisar el programa EMR.

Objetivo 1.2: Realizar una evaluación de necesidades para comprender los problemas de la práctica actual de LME Hipótesis 1.2: Los miembros del SCI-CAB identificarán con éxito las necesidades relacionadas con la participación y las áreas para adaptaciones de intervención para pacientes hospitalizados con LME.

Objetivo 1.3: Revisar los componentes de intervención del programa EMR original para identificar objetivos para la adaptación Hipótesis 1.3: Los miembros de SCI-CAB identificarán con éxito adaptaciones específicas al contenido o entrega de la intervención, incluidos los objetivos, métodos, materiales y fundamentos teóricos del programa EMR.

Objetivo 1.4: Incorporar adaptaciones en el programa de EMR para la rehabilitación de SCI para pacientes hospitalizados Hipótesis 1.4: Finalizaremos el manual y los materiales de EMR, y capacitaremos a los supervisores y terapeutas de EMR.

OBJETIVO 2: Llevar a cabo un ECA piloto para demostrar los beneficios de la EMR sobre el tratamiento SOC en la rehabilitación de pacientes hospitalizados con LME Rehabilitación SOC.

Objetivo 2.2: Examinar la eficacia preliminar de la EMR para mejorar los resultados funcionales y psicosociales Hipótesis 2.2: La EMR mejorará los resultados funcionales y psicosociales en mayor medida que la rehabilitación SOC.