Kirurgisk behandling af børn med OSA og små mandler eller Downs syndrom

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er defineret som gentagen obstruktion af de øvre luftveje under søvn og er blevet anslået at påvirke 1-6 % af den generelle pædiatriske befolkning. Ubehandlet OSA hos børn er blevet forbundet med hypertension i barndommen, autonom dysfunktion, opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse, neuroadfærdsnedsættelse og dårlig livskvalitet. Disse følgesygdomme bidrager til en stigning på 226 % i sundhedsudnyttelsen blandt børn med OSA sammenlignet med kontroller, primært i form af øgede indlæggelser, akutmodtagelsesbesøg og medicinbrug. Adenotonsillær hypertrofi betragtes som den mest almindelige risikofaktor for OSA hos børn, og adenotonsillektomi (AT) er den første behandling.

Selvom AT er den anbefalede førstelinjebehandling for pædiatrisk OSA i behandlingsretningslinjer, har flere undersøgelser vist, at AT ikke altid er helbredende, med estimater af vedvarende OSA efter AT varierende fra 25 til 75 %. Mange risikofaktorer for AT-svigt er blevet rapporteret, men virkningen af ​​tonsilstørrelse på AT-resultatet er fortsat et kontroversielt emne. Ikke alle børn med forstørrede mandler vil have OSA, og omvendt er der mange børn med påvist OSA, som ikke har klinisk store mandler eller adenoider. Forekomsten af ​​små mandler (1+ eller 2+ på Brodsky-tonsil-scoreskalaen fra 1+ til 4+) er blevet rapporteret til at være 67-70 % blandt børn med symptomer på OSA, der viser sig enten på skadestuen eller en pædiatrisk lungeklinik. Klinisk vurdering af tonsilstørrelse under en vågen undersøgelse har ikke konsekvent korreleret med hverken baseline sygdoms sværhedsgrad eller respons på AT. Resultatet af AT hos børn med små mandler (Brodsky 1+ eller 2+) forbliver ukendt, og kliniske beslutninger hos børn med små mandler er ikke evidensbaserede.

Patienter med Downs Syndrom har en højere forekomst af OSA end den generelle pædiatriske befolkning, med rater på 30-60%, hvilket resulterer i øget sygelighed og nedsat livskvalitet for berørte personer. Børn med Downs syndrom gennemgår ofte T&A for obstruktiv søvnapnø; dog vil 30-50 % have vedvarende obstruktive søvnmønstre, der kræver kontinuerlig positiv trykluftvejsstøtte (CPAP) eller trakeotomi. Vedvarende obstruktion tilskrives anatomiske og fysiologiske forskelle i denne population, herunder nedsat muskeltonus, makroglossi, maxillær hypoplasi og lingual tonsillhypertrofi.

Lægemiddelinduceret søvnendoskopi (DISE) muliggør direkte observation af steder og mønstre af obstruktion under sederet søvn. DISE hjælper i stigende grad med at vejlede kirurgisk beslutningstagning ved OSA hos voksne, og efterforskerne antager, at DISE kan vejlede kirurgiske beslutninger i pædiatrisk OSA og forbedre resultaterne. Til det formål har undersøgelsesteamet udviklet og valideret DISE Rating Scale hos børn. Ydermere har efterforskerne vist, at DISE-vurderinger af adenotonsillær obstruktion under sederet søvn er stærkt forbundet med både OSA-sværhedsgrad og respons på AT, i modsætning til klinikvurderinger af tonsilstørrelse. Disse foreløbige data og andres undersøgelser har identificeret, at ikke-adenotonsillær obstruktion også kan forekomme ved næsen, ganen, tungebunden og strubehovedet. DISE-fund hos kirurgisk naive børn og resultaterne af procedurer baseret på disse fund er blevet rapporteret i for det meste små observationsserier. Den kirurgiske plan kan ændres fra standard AT hos op til 77 % af børn baseret på DISE-fund. Disse alternative procedurer kan være mindre invasive (f.eks. kun isoleret adenoidektomi eller isoleret tonsillektomi) eller inkludere procedurer til at adressere andre anatomiske steder ud over eller i stedet for mandlerne og adenoiderne. De mest almindeligt rapporterede ikke-adenotonsillære steder for obstruktion er næse, velopharynx (blød gane), tungebase og strubehovedet. DISE-rettet kirurgi på disse steder kan forbedre pædiatriske OSA-resultater, men eksisterende undersøgelser er små, ukontrollerede tilfældeserier i heterogene undersøgelsespopulationer. Der er ingen forsøg, der direkte sammenligner AT- og DISE-rettet kirurgi i det almindelige scenarie med kirurgisk naive børn med små mandler. Denne undersøgelse vil informere om et fremtidigt randomiseret forsøg, der har potentialet til at ændre paradigmet for behandling af OSA hos børn med små mandler eller Downs syndrom, og derved forbedre resultaterne og reducere uhensigtsmæssig AT og behovet for sekundær søvnkirurgi.