OSA-ban és kismandulákkal vagy Down-szindrómában szenvedő gyermekek sebészeti kezelése

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) a felső légutak ismétlődő elzáródása alvás közben, és a becslések szerint az általános gyermekpopuláció 1-6%-át érinti. A kezeletlen OSA gyermekeknél gyermekkori magas vérnyomással, autonóm diszfunkcióval, figyelemhiányos/hiperaktivitási zavarral, idegrendszeri károsodással és rossz életminőséggel jár együtt. Ezek a következmények hozzájárulnak az OSA-ban szenvedő gyermekek egészségügyi ellátásának 226%-os növekedéséhez a kontrollokhoz képest, elsősorban a megnövekedett kórházi kezelések, sürgősségi osztálylátogatások és gyógyszerhasználat formájában. Az adenotonsilláris hipertrófiát az OSA leggyakoribb kockázati tényezőjének tekintik gyermekeknél, és az adenotonsillectomia (AT) az első vonalbeli kezelés.

Bár a kezelési irányelvekben az AT a javasolt első vonalbeli kezelés a gyermekkori OSA kezelésére, több tanulmány kimutatta, hogy az AT nem mindig gyógyító, a becslések szerint az AT utáni tartós OSA 25 és 75% között mozog. Az AT sikertelenségének számos kockázati tényezőjét jelentettek, de a mandulák méretének az AT kimenetelére gyakorolt ​​hatása továbbra is vitatott téma. Nem minden megnagyobbodott mandulával rendelkező gyermeknek van OSA-ja, és fordítva, sok olyan gyermek van, akinek bizonyított az OSA-ja, akiknek nincs klinikailag nagy mandulája vagy adenoidja. A jelentések szerint a kis mandulák (1+ vagy 2+ a Brodsky mandula pontozási skálán 1+-tól 4+-ig) előfordulási gyakorisága 67-70% a sürgősségi osztályon vagy a gyermek-pulmonológiai klinikán OSA tüneteivel rendelkező gyermekek körében. A mandulák méretének klinikai értékelése ébrenléti vizsgálat során nem korrelált következetesen sem a betegség kiindulási súlyosságával, sem az AT-re adott válaszlépésekkel. Az AT kimenetele kis mandulákkal (Brodsky 1+ vagy 2+) szenvedő gyermekeknél továbbra is ismeretlen, és a kis mandulákkal rendelkező gyermekek klinikai döntései nem bizonyítékokon alapulnak.

A Down-szindrómás betegeknél magasabb az OSA incidenciája, mint az általános gyermekpopulációban, 30-60%-os arányban, ami megnövekedett megbetegedést és alacsonyabb életminőséget eredményez az érintett egyéneknél. Down-szindrómás gyermekek gyakran esnek át T&A-n obstruktív alvási apnoe miatt; 30-50%-uk azonban tartós obstruktív alvási mintázattal rendelkezik, amely folyamatos pozitív nyomású légúti támogatást (CPAP) vagy tracheotómiát igényel. A tartós elzáródás az anatómiai és fiziológiai különbségeknek tulajdonítható ebben a populációban, beleértve a csökkent izomtónust, a makroglossiát, a maxilláris hypoplasiát és a nyelvi mandulák hipertrófiáját.

A kábítószer-indukált alvás endoszkópia (DISE) lehetővé teszi az elzáródás helyeinek és mintázatainak közvetlen megfigyelését szedált alvás közben. A DISE egyre inkább segít irányítani a sebészeti döntéshozatalt a felnőtt OSA-ban, és a kutatók azt feltételezik, hogy a DISE irányíthatja a sebészeti döntéseket a gyermekkori OSA-ban, és javíthatja az eredményeket. Ennek érdekében a kutatócsoport kidolgozta és jóváhagyta a DISE értékelési skálát gyermekeknél. Ezenkívül a kutatók kimutatták, hogy a szedált alvás alatti adenotonsillaris obstrukció DISE-besorolása szorosan összefügg mind az OSA súlyosságával, mind az AT-re adott válaszreakcióval, ellentétben a mandulák méretének klinikai értékelésével. Ezek az előzetes adatok és mások tanulmányai kimutatták, hogy nem adenotonsillaris elzáródás is előfordulhat az orrban, a szájpadlásban, a nyelv tövén és a gégeben. A műtéten naiv gyermekeknél észlelt DISE-leletekről és az ezeken alapuló eljárások eredményeiről többnyire kis megfigyelési esetsorozatokban számoltak be. A műtéti terv a gyermekek 77%-ánál módosítható a standard AT-hez képest a DISE leletek alapján. Ezek az alternatív eljárások lehetnek kevésbé invazívak (például csak izolált adenoidectomia vagy izolált mandulaeltávolítás), vagy tartalmazhatnak olyan eljárásokat, amelyek a mandulák és adenoidok mellett vagy helyett más anatómiai helyeket is kezelnek. A leggyakrabban jelentett nem adenotonsillaris elzáródási hely az orr, a velopharynx (lágy szájpad), a nyelv alapja és a gége. A DISE által irányított műtétek ezeken a helyeken javíthatják a gyermekkori OSA kimenetelét, de a jelenlegi tanulmányok kicsi, nem kontrollált esetsorozatok heterogén vizsgálati populációkban. Nincsenek olyan kísérletek, amelyek közvetlenül összehasonlítanák az AT és a DISE által irányított műtétet a sebészetileg naiv, kis mandulákkal rendelkező gyermekek gyakori forgatókönyvében. Ez a tanulmány egy jövőbeli randomizált vizsgálatban fog szolgálni, amely potenciálisan megváltoztathatja az OSA kezelésének paradigmáját kis mandulákkal vagy Down-szindrómás gyermekeknél, ezáltal javítva az eredményeket, csökkentve a nem megfelelő AT-t és a másodlagos alvásműtét szükségességét.