Radiologiske kriterier for ustabilitet i distale radiusfrakturer

1. Baggrund

   Distal radiusfraktur er de hyppigste frakturer hos voksne, og der er enighed om, at der er en sammenhæng mellem anatomisk reduktion og funktion i yngre aldersgrupper (McQueen 1988, Cooney 1989). For ældre patienter (over 65 år) er dette mere omdiskuteret (Egol 2010, Hassellund 2021, Panigrahi 2022).

   Dislokerede distale radiusfrakturer behandles indledningsvis med lukket reduktion og gips (Arora 2011, Earnshaw 2002, Mackenney 2006). En ustabil distal radiusfraktur er en fraktur, der forskydes efter støbning på trods af en vellykket reduktion (Chung 2023). Det er vigtigt så tidligt som muligt at finde ud af, om et brud kun er ustabilt med gips, så disse patienter kan opereres uden unødig forsinkelse, da en forsinket operation kan føre til nedsat funktion (Selles 2021). Mange har forsøgt at komme med kriterier, der kan forudsige, om bruddet er for ustabilt til kun gipsbehandling, men i øjeblikket er der ingen standardkriterier for dette (Mackenney 2006, Lafontaine 1989, Nesbitt 2004, Abbaszadegan 1989, Tahririan 2013, Hove 1994, Leone 2004). Kun stigende alder, kvindelig køn og dorsal kortikal findeling (som alle er faktorer, der kan indikere osteoporose/osteopeni) har vist sig at være væsentlige kriterier baseret på en meta-analyse fra 2016 (Walenkamp 2016). Det er der dog behov for yderligere undersøgelser af, da praksis nu er forskellig mellem de forskellige hospitaler i Norge, og også mellem forskellige lande.

   Ifølge de norske retningslinjer overvejes en distal radiusfraktur til operation ud fra visse radiologiske kriterier. For patienter under 65 år anbefales det kraftigt at operere en distal radiusfraktur, hvis der er ≥ 10 graders dorsal vinkling af radius artikulær overflade (fra 90º på radius længdeakse), ulnar varians ≥ 2 mm , intraartikulært trin ≥ 2 mm, inkongruens i det distale radioulnar led eller kortikal findeling i frakturområdet/substanstab af den distale radius dorsale cortex før reduktion. Vælger man konservativ behandling for et godt reduceret, men muligvis ustabilt brud, er det god praksis at følge patienten med regelmæssige røntgentjek. I amerikanske retningslinjer er der en moderat anbefaling af at operere brud med dorsal hældning mere end 10 grader, ulnar varians mere end 3 mm, intraartikulær diastase eller trin mere end 2 mm efter reduktion. Anbefalingerne bag retningslinjerne i Norge og i USA er baseret på forskellige undersøgelser med varierende styrke, samt kirurgernes erfaringer. De fleste af disse undersøgelser omfatter patienter over 65 år, og stigende alder har vist sig at være en af ​​de stærkeste indikatorer for, om en reduceret fraktur går ud af led (Mackenney 2006). Mange undersøgelser udelukker også patienter, som er blevet sat direkte til operation, uden at kriterierne for, hvorfor disse patienter er kommet i betragtning til operation, er nærmere specificeret (Walenkamp 2016). Desuden skelner de fleste undersøgelser ikke mellem forskudte og minimalt forskudte frakturer. Dorsal vinkling, der accepteres, varierer fra 10-15 grader fra neutralplanet eller 5 grader fra udgangspunktet i forskellige undersøgelser. Dorsal kortikal findeling er ikke defineret i de fleste undersøgelser. Intraartikulære frakturer indgår ofte også uden refleksion herom. Nogle undersøgelser viser, at disse er mere ustabile end ekstraartikulære frakturer (Lutz 2011). Selvom metaanalysen (Walenkamp) fra 2016 ikke fandt, at intraartikulære frakturer er mere ustabile, blev det diskuteret, om en del af årsagen kunne være, at mange intraartikulære frakturer går direkte til operation, og at kun de mindst dislokerede intra-artikulære frakturer går direkte til operation. artikulære frakturer overvejes til konservativ behandling.

2. Problemer og målsætning

   Der er grund til at spørge, om retningslinjerne, især de norske, kan føre til overbehandling, da klinisk erfaring peger på, at en del af de distale radiusfrakturer hos patienter mellem 18 og 65 år bevarer deres position efter lukket reduktion uden operation. Det gælder især ekstraartikulære A-frakturer (ud fra AO-klassifikationen), da det har vist sig, at dorsal tilt er det, der oftest udløser indikation for operation (Cross 2022). De fleste vil være enige i, at der er forskel på et findelt, intraartikulært brud, der er reduceret til en suboptimal position, og et simpelt A2-brud med en dorsal vinkling på 20 grader, der er reduceret til en anatomisk stilling, men ofte denne sidste gruppe. stadig ender med operation. Der er ingen retningslinjer, der adskiller disse typer brud. Spørgsmålet er, hvordan vi kan udvælge de brud, der bevarer deres position efter lukket reduktion. En lukket reduktion anses for vellykket, når knoglens mest anatomiske udseende er opnået. Hvorvidt volar cortex er hægtet på efter reduktion har vist sig at være en vigtig indikation på, at et brud holder sin position (LaMartina 2015, Phillips 2014), men ingen af ​​retningslinjerne i Norge, USA, Storbritannien eller Danmark inkluderer dette som en kriterium. Kun de svenske retningslinjer har taget dette i betragtning. Derudover bør det overvejes, om patienter mellem 50-65 år skal adskilles som gruppe, da mange af disse patienter har osteoporose/osteopeni.

   Følgende undersøgelse er planlagt som en del af Ingrid Oftebros doktorgradsarbejde:

   Hvilke radiologiske kriterier kan forudsige, at positionen af ​​en distal radiusfraktur forbliver stabil i gipsen efter lukket reduktion?

   Hovedspørgsmål:

   Kan vi finde ud af hvilke af de distale radiusfrakturer, der bevarer deres position efter lukket reduktion hos patienter mellem 18 og 65 år (med fokus på volar krog og dorsal findeling)?

   Det er vigtigt at finde ud af, om nogle patienter er unødvendigt opereret ud fra norske og internationale retningslinjer. Unødvendige operationer kan forårsage komplikationer og stress for patienten, som kunne have været undgået (Cross 2022, Rozental 2003). I et samfundsøkonomisk perspektiv er det også vigtigt at undgå unødvendige operationer. Hvilke radiologiske kriterier før og efter lukket reduktion af et distal radiusfraktur kan hjælpe os til bedst muligt at forudsige, om et brud bevarer sin position i gipsen?

3. Metode

   Undersøgelsen er planlagt som en prospektiv undersøgelse, hvor der vil blive indhentet samtykke fra patienten til at se på forskellige radiologiske kriterier før og efter reduktion. Patienter, der inkluderes, skal være mellem 18 og 65 år og have en dorsalt forskudt distal radiusfraktur, der er reduceret til en acceptabel position (VLDV 75-95, RIV mere end 15 grader, ulnar varians mindre end 2 mm, trin i ledflade mindre end 2 mm). Patienter mellem 50-65 er mere modtagelige for osteoporose/osteopeni, og disse ønsker vi at adskille som en gruppe. Alle patienter med lavenergifrakturer over 50 år tilbydes en osteoporoseundersøgelse på OUS, og vi kan dermed registrere andelen af ​​patienter i denne gruppe, der får diagnosen osteoporose/osteopeni.

   Patienterne vil gennemgå normal lukket repositionering med trækmetoden udført af LIS2 læger/overlæger og en gipstekniker/sygeplejerske. Røntgen tages før reduktion, og røntgen og CT efter reduktion. Der vil også blive taget røntgen af ​​den raske side for at kunne måle afkortning mere præcist, da der findes anatomiske varianter.

   Et almindeligt røntgenbillede af håndleddet består af en PA-projektion (frontal projektion) og en lateral projektion med 15 graders vinkling (Medoff 2005).

   Vi vil inkludere ekstraartikulære frakturer (A2/3-frakturer) og intraartikulære frakturer (C1/2-frakturer) med intraartikulære trin mindre end 2 mm før reduktion.

   Vi ønsker at undersøge følgende radiologiske kriterier (før og efter repositionering): dorsal dislokation, ulnar varians, om volar cortex er kroget, i hvilket omfang der er en radial forskydning/ad latus, radial inklination (RIV), radial højde, dorsal , radial og ulnar findeling, carpal alignment og ledsagende fraktur af ulna styloid processen (avulsion fraktur eller ved bunden). Derudover ønsker vi at se på, i hvor høj grad graden af ​​dislokation før repositionering vil påvirke, om positionerne fastholdes efter repositionering.

   Hvis en patient takker ja til at deltage i undersøgelsen, vil han eller hun have en opfølgning 6-8 dage efter reduktion, hvor vi tjekker om bruddet holder sin position. Hvis der sker en redislokation af bruddet ud over de ovenfor nævnte grænser, vil patienten blive indstillet til operation.

   Røntgen før og røntgen og CT efter reduktion samt ved opfølgninger vil blive undersøgt med hensyn til ovennævnte kriterier. To erfarne overlæger på ambulatoriet og en læge med speciale i ortopædisk håndkirurgi på ortopædisk afdeling OUS, Ullevål, skal vurdere røntgenbillederne, og hvor målingerne ikke er ens, sætter gruppen sig ned for at nå frem til en aftale om målingerne. Hvis bruddet har holdt sin position, vil de blive tjekket efter yderligere 6-8 dage for at tjekke for sen dislokation. Hvis der er en let forskydning inden for ovennævnte grænser, vil en tredje opfølgning blive planlagt inden for 3 uger fra skaden. Røntgenbilleder, når gipsen fjernes (efter 5 uger), vil også blive undersøgt hos de patienter, hvor bruddet har bevaret sin position ved kontrollerne. Patienterne vil tage et sidste røntgenbillede efter 3 måneder.

   Der vil blive registreret komplikationer som CRPS (komplekst regionalt smertesyndrom), osteotomi i forløbet på grund af symptomatisk malunion osv.

   Vi planlægger at inkludere patienter i en 2-årig periode fra 01-10-2024 til 31-09-2026 i ambulatoriet på ortopædisk afdeling, OUS Ullevål (antaget N = 212). En erfaren statistiker fra Universitetet i Oslo vil hjælpe med beregningerne.

4. Projektets betydning

Projektet skal give ny viden om distale radiusfrakturer hos patienter mellem 18 og 65 år og om behovet for operativ behandling efter forsøg med konservativ behandling med lukket reduktion og støbning. Denne viden vil være med til at give den enkelte patient den bedst mulige behandling, så unødig ventetid på operation og unødvendige operationer undgås. Det vil give mulighed for at inddrage nye/mere komplementære kriterier til de nationale retningslinjer for at opnå bedre klinisk vurdering, og for at undgå overbehandling. Dette vil være vigtigt for patienterne (undgå komplikationer/belastning ved operation), samt en samfundsøkonomisk betydning, da operation kan medføre øgede omkostninger i forhold til konservativ behandling med gips. Distal radiusfraktur er den hyppigst opererede fraktur i ortopædi, og der er derfor et stort volumen, der potentielt kan reduceres.