Radiologiset kriteerit epävakaudelle distaalisen säteen murtumissa

1. Tausta

   Distaalinen sädemurtuma on yleisin murtuma aikuisilla, ja ollaan yhtä mieltä siitä, että anatomisen pienenemisen ja toiminnan välillä on korrelaatio nuoremmissa ikäryhmissä (McQueen 1988, Cooney 1989). Iäkkäiden potilaiden (yli 65-vuotiaiden) kohdalla tästä keskustellaan enemmän (Egol 2010, Hassellund 2021, Panigrahi 2022).

   Dislokoituneet distaalisen säteen murtumat hoidetaan aluksi suljetulla reduktorilla ja kipsillä (Arora 2011, Earnshaw 2002, Mackenney 2006). Epästabiili distaalisen säteen murtuma on murtuma, joka siirtyy pois valun jälkeen onnistuneesta pienennyksestä huolimatta (Chung 2023). On tärkeää selvittää mahdollisimman varhain, onko murtuma epävakaa vain kipsillä, jotta nämä potilaat voidaan leikata ilman tarpeetonta viivytystä, koska viivästynyt leikkaus voi johtaa toimintakyvyn heikkenemiseen (Selles 2021). Monet ovat yrittäneet keksiä kriteerejä, jotka voivat ennustaa, onko murtuma liian epävakaa vain kipsikäsittelyä varten, mutta tällä hetkellä tälle ei ole standardikriteerejä (Mackenney 2006, Lafontaine 1989, Nesbitt 2004, Abbaszadegan 1989, Tahrian 2013, Hove 1994, Leone 2004). Ainoastaan ​​iän lisääntyminen, naisten sukupuoli ja dorsaalinen aivokuoren hienonnus (jotka kaikki ovat tekijöitä, jotka voivat viitata osteoporoosiin/osteopeniaan) on osoittautunut merkittäviksi kriteereiksi vuoden 2016 meta-analyysin perusteella (Walenkamp 2016). Tästä on kuitenkin tarvetta lisätutkimuksille, sillä käytäntö vaihtelee nyt Norjan eri sairaaloiden välillä ja myös eri maiden välillä.

   Norjan ohjeiden mukaan distaalinen sädemurtuma harkitaan leikkausta tiettyjen radiologisten kriteerien perusteella. Alle 65-vuotiaille potilaille suositellaan vahvasti distaalisen säteen murtuman leikkausta, jos säteen nivelpinnan dorsaalinen kulmaus on ≥ 10 astetta (90º säteen pituusakselilla), kyynärluun varianssi ≥ 2 mm , nivelensisäinen askel ≥ 2 mm, epäyhtenäisyys distaalisessa radioulnaarisessa nivelessä tai aivokuoren murtuma-alue/ainehäviö distaalisen säteen selkäkuoresta ennen pienentämistä. Jos valitaan konservatiivinen hoito hyvin vähentyneeseen mutta mahdollisesti epästabiiliin murtumaan, on hyvä käytäntö seurata potilasta säännöllisissä röntgentutkimuksissa. Amerikkalaisissa ohjeissa on kohtalainen suositus leikata murtumissa, joissa selkäkallistus on yli 10 astetta, kyynärluun varianssi yli 3 mm, nivelen sisäinen diastaasi tai askel yli 2 mm pienennysvaiheen jälkeen. Ohjeiden taustalla olevat suositukset Norjassa ja USA:ssa perustuvat erilaisiin eri vahvuuksisiin tutkimuksiin sekä kirurgien kokemuksiin. Suurin osa näistä tutkimuksista sisältää yli 65-vuotiaita potilaita, ja iän nousun on osoitettu olevan yksi vahvimmista indikaattoreista siitä, sijoittuuko vähentynyt murtuma (Mackenney 2006). Monet tutkimukset sulkevat pois myös potilaat, jotka on asetettu suoraan leikkaukseen, ilman että kriteereitä, miksi näitä potilaita on harkittu leikkausta varten, ei ole tarkennettu (Walenkamp 2016). Lisäksi useimmat tutkimukset eivät tee eroa siirtymään joutuneiden ja vähän siirtyneiden murtumien välillä. Hyväksytty selän kulmaus vaihtelee eri tutkimuksissa 10-15 astetta neutraalista tasosta tai 5 astetta lähtöpisteestä. Selän aivokuoren hienonemista ei ole määritelty useimmissa tutkimuksissa. Nivelensisäiset murtumat ovat usein myös mukana ilman pohdintaa. Jotkut tutkimukset osoittavat, että nämä ovat epävakaampia kuin nivelen ulkopuoliset murtumat (Lutz 2011). Vaikka meta-analyysi (Walenkamp) vuodelta 2016 ei osoittanut, että nivelensisäiset murtumat olisivat epävakaampia, pohdittiin, voisiko syynä olla se, että monet nivelensisäiset murtumat menevät suoraan leikkaukseen ja että vain vähiten sijoiltaan sijoittuneita murtumia nivelmurtumia harkitaan konservatiivisena hoitona.

2. Ongelmat ja tavoitteiden asettaminen

   On syytä kysyä, voivatko ohjeistukset, varsinkin norjalaiset, johtaa ylihoitoon, sillä kliiniset kokemukset osoittavat, että osa 18–65-vuotiaiden potilaiden distaalisen säteen murtumista säilyttää asemansa suljetun kaventamisen jälkeen ilman leikkausta. Tämä koskee erityisesti nivelen ulkopuolisia A-murtumia (AO-luokituksen perusteella), koska on osoitettu, että selän kallistus on se, mikä laukaisee useimmiten aiheen leikkaukseen (Cross 2022). Useimmat ihmiset olisivat samaa mieltä siitä, että on olemassa ero hienonnetun, nivelensisäisen murtuman, joka on pienennetty alioptimaaliseen asentoon, ja yksinkertaisen A2-murtuman, jonka selkäkulma on 20 astetta ja joka on pienennetty anatomiseen asentoon, välillä, mutta usein tämä viimeinen ryhmä päätyy silti leikkaukseen. Ei ole ohjeita tämäntyyppisten murtumien erottamiseksi. Kysymys on siitä, kuinka voimme valita ne murtumat, jotka säilyttävät asemansa suljetun pienennyksen jälkeen. Suljettu pelkistys katsotaan onnistuneeksi, kun luun anatomisin ulkonäkö saavutetaan. Se, onko volaarikuori koukkuun pienentymisen jälkeen, on osoittautunut tärkeäksi osoitus siitä, että murtuma säilyttää asemansa (LaMartina 2015, Phillips 2014), mutta mikään Norjan, USA:n, Iso-Britannian tai Tanskan ohjeista ei sisällä tätä kriteeri. Vain ruotsalainen ohje on ottanut tämän huomioon. Lisäksi tulee harkita, pitäisikö 50–65-vuotiaat potilaat erottaa ryhmästä, koska monilla näistä potilaista on osteoporoosi/osteopenia.

   Seuraava tutkimus on suunniteltu osaksi Ingrid Oftebron väitöstyötä:

   Millä radiologisilla kriteereillä voidaan ennustaa, että distaalisen sädemurtuman sijainti pysyy vakaana kipsissä suljetun pienennyksen jälkeen?

   Pääkysymys:

   Voimmeko selvittää, mitkä distaalisen säteen murtumista säilyttävät asemansa suljetun pienennyksen jälkeen 18–65-vuotiailla potilailla (painopisteenä volaarikoukku ja dorsaalinen hienonnus)?

   Norjalaisten ja kansainvälisten ohjeiden perusteella on tärkeää selvittää, ovatko potilaat tarpeettomia. Tarpeettomat leikkaukset voivat aiheuttaa potilaalle komplikaatioita ja stressiä, jotka olisi voitu välttää (Cross 2022, Rozental 2003). Sosioekonomisesta näkökulmasta on myös tärkeää välttää turhaa toimintaa. Mitkä radiologiset kriteerit ennen ja jälkeen distaalisen sädemurtuman suljetun pienennyksen voivat auttaa meitä parhaiten ennustamaan, säilyttääkö murtuma paikkansa kipsissä?

3. Menetelmä

   Tutkimus on suunniteltu prospektiiviseksi tutkimukseksi, jossa potilaalta hankitaan suostumus erilaisten radiologisten kriteerien tarkasteluun ennen pienentämistä ja sen jälkeen. Mukana olevien potilaiden tulee olla 18–65-vuotiaita ja heillä on dorsaalisesti siirtynyt distaalinen sädemurtuma, joka on pienentynyt hyväksyttävään asentoon (VLDV 75-95, RIV yli 15 astetta, kyynärluun varianssi alle 2 mm, askel nivelpinta alle 2 mm). 50-65-vuotiaat potilaat ovat alttiimpia osteoporoosille/osteopenialle, ja haluamme erottaa nämä ryhmäksi. Kaikille yli 50-vuotiaille matalan energian murtumia saaneille potilaille tarjotaan OUS:ssa osteoporoositutkimus, joten voimme kirjata tämän ryhmän potilaiden osuuden, joilla on diagnosoitu osteoporoosi/osteopenia.

   Potilaille tehdään normaali suljettu uudelleenasento LIS2-lääkärit/vanhempilääkärit ja kipsiteknikko/sairaanhoitaja. Röntgenkuva otetaan ennen pienentämistä ja röntgen ja CT pienennyksen jälkeen. Terveeltä puolelta otetaan myös röntgenkuva, jotta lyhenemistä voidaan mitata tarkemmin, sillä anatomisia muunnelmia on olemassa.

   Tavallinen ranteen röntgenkuvaus koostuu PA-projektiosta (frontaaliprojektio) ja lateraalisesta projektiosta, jossa on 15 asteen kulma (Medoff 2005).

   Mukaan otetaan nivelen ulkopuoliset murtumat (A2/3-murtumat) ja nivelensisäiset murtumat (C1/2-murtumat), joiden nivelensisäinen askel on alle 2 mm ennen pienentämistä.

   Haluamme tutkia seuraavia radiologisia kriteerejä (ennen ja jälkeen uudelleenasennon): selän dislokaatio, kyynärluun varianssi, onko volaarikuori koukussa, missä määrin on säteittäinen siirtymä/ad latus, säteittäinen kaltevuus (RIV), säteittäinen korkeus, dorsaalinen , säteittäinen ja kyynärluun hienonnettuminen, ranneluun kohdistus ja siihen liittyvä kyynärluun styloidiprosessin murtuma (avulsiomurtuma tai tyveen). Lisäksi haluamme tarkastella, missä määrin dislokaatioaste ennen uudelleenasemointia vaikuttaa siihen, säilyvätkö asennot uudelleen asennon jälkeen.

   Jos potilas suostuu tutkimukseen, hän joutuu 6-8 päivän kuluttua pienennyksestä seurantaan, jossa tarkistetaan, pysyykö murtuma paikkansa. Jos murtuma siirtyy uudelleen edellä mainittujen rajojen yli, potilas asetetaan leikkaukseen.

   Röntgenkuvat ennen pienentämistä ja röntgenkuvat ja TT pienennystoimenpiteen jälkeen sekä seurannassa tarkastellaan edellä mainittujen kriteerien mukaisesti. Kaksi kokenutta johtavaa lääkäriä poliklinikalla ja ortopediseen käsikirurgiaan erikoistunut lääkäri OUS:n ortopedisella osastolla Ullevålissa arvioivat röntgenkuvat, ja jos mittaukset eivät ole samat, ryhmä istuu alas päästäkseen sovitaan mitoista. Jos murtuma on säilyttänyt paikkansa, ne tarkastetaan vielä 6-8 päivän kuluttua myöhästymisen varalta. Jos havaitaan lievä uudelleensijoittuminen edellä mainituissa rajoissa, kolmas seuranta ajoitetaan 3 viikon sisällä loukkaantumisesta. Röntgenkuvat kipsin poiston yhteydessä (5 viikon kuluttua) tutkitaan myös potilailla, joiden murtuma on säilyttänyt asemansa kontrollissa. Potilaat ottavat viimeisen röntgenkuvan 3 kuukauden kuluttua.

   Komplikaatiot, kuten CRPS (kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä), osteotomia, joka johtuu oireellisesta väärinkäytöstä jne., kirjataan.

   Suunnittelemme potilaiden ottamista mukaan 2 vuoden jaksolle 1.10.2024-31.9.2026 ortopedian poliklinikalle, OUS Ullevål (oletettu N = 212). Kokenut tilastotieteilijä Oslon yliopistosta auttaa laskelmissa.

4. Projektin tärkeys

Hankkeessa saadaan uutta tietoa 18–65-vuotiaiden potilaiden distaalisen säteen murtumista ja leikkauksen tarpeesta konservatiivisen hoidon jälkeen suljetulla kavennuksella ja kipsillä. Tämä tieto auttaa antamaan yksittäiselle potilaalle parhaan mahdollisen hoidon, jotta vältytään turhalta leikkauksen odottamiselta ja tarpeettomilta leikkauksilta. Se tarjoaa mahdollisuuden sisällyttää kansallisiin ohjeisiin uusia/täydentäviä kriteerejä paremman kliinisen arvioinnin saamiseksi ja ylihoidon välttämiseksi. Tämä on tärkeää potilaiden kannalta (välttäkää komplikaatioita/taakkaa leikkauksella) sekä sosioekonomista merkitystä, koska leikkaus voi lisätä kustannuksia verrattuna konservatiiviseen kipsihoitoon. Distaalinen sädemurtuma on ortopediassa useimmin leikattu murtuma, ja siksi on olemassa suuri tilavuus, jota voidaan mahdollisesti pienentää.