Undersøgelse af effektivitet og overholdelse af subkutan vs. Intravenøs Vedolizumab hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom ved hjælp af en ny fjernovervågningsintervention (MONITOR)

Det foreslåede studie er et multicenter, åbent klinisk forsøg, der skal gennemføres over 22 uger. Deltagerne vil verificere overholdelse af medicin ved hjælp af Tappt webbaserede system. Derudover vil deltagerne gennemføre en vurdering af symptomer i to punkter ved baseline, ugentligt i 6 uger, derefter månedligt til og med uge 22.

Alle deltagere skal udfylde elektroniske dataindtastningsformularer ved baseline, 2, 6, 14 og 22 uger. Overholdelse, sygdomsaktivitet, livskvalitet, PRO'er og IBD-selveffektivitet vil blive målt på hvert tidspunkt i løbet af den 22-ugers undersøgelse. Udnyttelsen af ​​sundhedsvæsenet vil blive målt til 22 uger. Demografiske og kliniske oplysninger vil blive indsamlet ved baseline-besøget. Spørgsmål vedrørende sociale determinanter for sundhed vil blive vurderet ved baseline.

Deltagerne vil blive rekrutteret til denne undersøgelse fra syv kliniske centre: Capital Digestive Care, MMC (hovedsted), New York University, Tulane University, University of North Carolina (data management center), University of Cincinnati og Vanderbilt University. Det skal bemærkes, at New York University har adgang til en dårligt stillet befolkning på NYC Health + Hospitals / Bellevue og et samfundssted på Long Island.

Patienter med stomi vil blive udelukket, da beregning af afføringsfrekvens ikke er mulig i denne indstilling. Af lignende årsager vil efterforskere udelukke patienter, der har gennemgået total eller subtotal kolektomi og/eller som har korttarmssyndrom. Hos disse patienter er kliniske symptomer mindre pålidelige til at skelne hvilende fra aktiv sygdom. Aktiv sygdom vil ikke være påkrævet for at deltage i undersøgelsen.

Alle deltagerens samtidige medicin vil blive videreført under undersøgelsen. Tilføjelse af nye IBD-medicin vil være tilladt under undersøgelsen. Hvis den nye medicin erstatter vedolizumab, vil erstatningsmedicinen blive sporet på samme måde.

Efterforskere vil forsøge at minimere målebias ved at indsamle resultatdata gennem elektronisk datafangst direkte fra deltagerne.

Kvalificerede patienter vil udfylde informeret samtykke og en basisundersøgelse, der indsamler demografiske og kliniske oplysninger. Forskerholdet vil indtaste deltagerens oplysninger i det webbaserede Tappt-system. Forskerholdet vil derefter tildele smarte etiketter til deltagerens vedolizumab-regime, som vil blive brugt af deltagerne til at registrere deres vedolizumab-brug. Deltagerne vil få tilsendt smart-labels, der skal klæbes på et IV-"kort" for de første tre infusioner og for efterfølgende hver 8. uges infusion eller hver 2. uge subkutan pen. Deltageren vil modtage tilstrækkelige etiketter til dosering i 154 dage (22 uger), plus yderligere etiketter for at tage højde for mistede eller beskadigede etiketter og dosiseskalering. Ændringer i dosis af vedolizumab vil blive overvåget hver anden uge af studiekoordinatorer. Enhver ændring i dosering vil blive opdateret på Tappt webbaserede system; yderligere etiketter vil ikke være påkrævet, da deltagerne får nok etiketter til at tage højde for dosiseskalering i løbet af undersøgelsesperioden. Deltagerne vil modtage skriftligt materiale og virtuel træning i, hvordan man vedhæfter og bruger de proprietære etiketter, opsætter deres profil, bruger den patientvendte webapp og søger teknisk support.

På tidspunktet for en vedolizumab-dosis vil deltagerne scanne den smarte etiket ved at trykke på den med deres mobile enhed for at bekræfte, at de tager medicinen. Efter scanning vil deltagerne straks modtage en meddelelse på deres enhed, der angiver, at etiketten blev scannet, og at deres medicinoverholdelse blev opdateret i deres profil. Hver dag, hvor vedolizumab skal betales, vil deltagerne modtage en påmindelse via SMS. Hvis deltagerne undlader at scanne etiketten på et givet tidspunkt (som forventet af deres specifikke medicinbehandling), vil deltagerne modtage en påmindelse om slut på dagen. Deltagerne vil også have en "henstandsperiode" til at registrere doserne inden for 3 dage efter det planlagte subcut-regime og 7 dage inden for deres IV-regime, og vil stadig blive betragtet som at overholde deres tidsplan. Hvis deltageren ikke registrerede en dosis ved afslutningen af ​​deres henstandsperiode, vil de modtage en sms, der beder dem om at svare på en undersøgelse om årsagen til, at de gik glip af deres dosis. Deltagerne vil også gennemføre en patientrapporteret udfaldsvurdering (PRO) 2 ved baseline, ugentligt i 6 uger og derefter månedligt i hele 22 uger af undersøgelsen udløst af Tappt-platformen, via et HTML-link sendt til deltagerne via SMS-besked. Forskerholdet vil også være i stand til at sende PRO2-undersøgelsen til deltagerne på ethvert givet tidspunkt, efter deres skøn, hvis deltagerne oplever en opblussen eller på tidspunktet for en ændring i vedolizumab-dosis eller ændring i avanceret terapi. Elementer til PRO 2 varierer baseret på sygdomstype. Webappen giver deltagerne synlighed i deres medicinadhærensmønstre og kommende doser samt mulighed for at svare på spørgsmål relateret til PRO'er eller årsager til, at de har glemt deres doser. Systemets algoritmer sender deltagerne personlige advarsler og påmindelser for at hjælpe dem med at forblive engageret i plejen.

To glemte doser af subcut vedolizumab inden for 28 dage og en glemt dosis af IV vedolizumab inden for 8 uger vil udløse en advarsel. Hvis advarsler udløses for manglende overholdelse, vil en klinisk sygeplejerske, farmaceut eller socialrådgiver kontakte deltageren for at identificere barrierer for overholdelse; udbedring igangsættes, hvis det er muligt. For deltagere med CD vil en PRO 2 mavesmerterscore på 2 (moderat) eller højere og/eller en flydende afføringsfrekvens på >4 udløse en alarm. For deltagere med UC vil en rektal blødningsscore på 2 og/eller en afføringsfrekvensscore på 2 udløse en alarm (henholdsvis åbenlyst blod det meste af tiden eller blod alene passerer og afføringsfrekvens >2 afføring mere end normalt). Når websteder modtager advarsler, der underretter dem om manglende overholdelse og/eller moderate til svære tarmsymptomer, vil de kommunikere disse resultater til det relevante plejeteam samt udbyderen for deltageren og webstedets hovedinvestigator inden for en hverdag. Hvis deltageren har angivet en eller flere årsager til manglende overholdelse, skal dette også meddeles. Når det kliniske plejeteam og udbyderen har fastlagt et handlingsforløb, bør advarslen løses med et svar registreret i Tappt-administrationsportalen med hensyn til den specifikke handling, der er truffet.

Kliniske teams kan gennemgå deres deltageres data i realtid gennem en HIPAA-kompatibel udbyder-vendt grænseflade. For at reducere overvågningsbyrden blandt kliniske teams, sender de smarte algoritmer også automatiske e-mail-advarsler til det kliniske team, når deltagernes overholdelse eller PRO'er falder under forudbestemte tærskler, eller når en deltager rapporterer en fejl på deres profil. Disse advarsler kan støtte kliniske teams i at følge op med patienter rettidigt for at reducere risikoen for dårlige resultater.

Tappt vil også linke deltagerne til medicinspecifikt undervisningsmateriale på Crohns og Colitis Foundations hjemmeside og undervisningsvideoer for hver medicinklasse, herunder vedolizumab samt andre emner såsom wellness, ernæring og alternativ medicin.

Resultatmålene nedenfor vil blive vurderet ved baseline, 6, 14 og 22 uger efter påbegyndelse af behandling. Alle resultatmål vil blive registreret elektronisk og vil ikke kræve et studie- eller kontorbesøg.

Overholdelse af behandling: Det primære resultat af den foreslåede undersøgelse vil være forskellen i gennemsnitlig MPR mellem intravenøs og subkutan vedolizumab i løbet af det 22-ugers studie. Den gennemsnitlige MPR vil blive beregnet som følger: MPR = antal dages forsyning af medicin opnået over observationsperiode/samlet antal dage i observationsperiode. Hvis en deltager ophører med vedolizumab, men påbegynder behandling med en anden kvalificeret medicin, vil MPR fortsat blive beregnet. Enhver forsinkelse i påbegyndelsen af ​​ny behandling vil blive justeret for det samlede antal dage i observationsperioden (dvs. hvis lægemiddel A seponeres, og lægemiddel B påbegyndes 2 uger senere, vil den samlede observationsperiode være 365-14 dage eller 351 dage ). Forskningskoordinatorer vil bekræfte data om brug af vedolizumab. Selvrapporteret overholdelse vil blive vurderet med MARS-5 spørgeskemaet. MARS-5 er et pålideligt og valideret instrument, som omfatter fem spørgsmål; svarene er rangeret på en fem-trins skala, hvor 5 = aldrig, 4 = sjældent, 3 = nogle gange, 2 = ofte og 1 = altid. Scoringer for hvert element summeres for at give en samlet score, hvor højere score indikerer højere niveauer af rapporteret overholdelse.

Vurdering af sygdomsaktivitet: Sekundære resultater vil omfatte respons på og tid til respons på intravenøs induktionsterapi med vedolizumab og respons på både intravenøs og subkutan vedligeholdelsesdosering gennem 22 uger. For at måle sygdomsaktivitet hos deltagere med CD, vil vi vurdere Harvey Bradshaw-indekset (HBI) uden at inkludere punktet om tilstedeværelsen af ​​en abdominal masse. HBI-score på mindre end 5, 5-7, 8-16 og >16 korrelerer med henholdsvis symptomatisk remission, mildt aktive, moderat aktive og svært aktive symptomer. Et fald i HBI-score på 3 eller 4 korrelerer godt med et symptomatisk respons. Udover at beregne klinisk remission og respons ved hjælp af ovenstående mål, vil efterforskerne skabe et resultat af steroidfri remission/respons baseret på, om deltageren var på samtidige steroider på vurderingstidspunktet. Hos deltagere med UC og ubestemt colitis vil sygdomsaktivitet blive vurderet med Simple Clinical Colitis Activity Index (SCCAI). En SCCAI-score på <3 har vist sig at korrelere med symptomatisk remission, mens et fald på 2 point har vist sig at korrelere med et symptomatisk respons. Efterforskere vil beregne steroidfri remission som ovenfor. For at vurdere sygdomsaktivitet ved hjælp af Tappt-systemet vil efterforskerne bruge 2-elementet PRO 2 til henholdsvis CD og UC. For CD består PRO 2-scoren af ​​spørgsmål vedrørende hyppigheden af ​​afføring i den foregående uge og graden af ​​mavesmerter. En PRO-2-score på 8, 14 og 34 korrelerede med en Crohns sygdomsaktivitetsindeks (CDAI)-score på henholdsvis 150, 220 og 450. CDAI-score mindre end 150 er i overensstemmelse med klinisk remission, mens score >220 er i overensstemmelse med moderat til svær sygdom. I stedet for at beregne en samlet score vil en gennemsnitlig flydende afføringsfrekvens pr. dag på > 4 og/eller en gennemsnitlig mavesmerterscore på 2 (moderat) eller højere udløse en alarm. For UC og ubestemt colitis vil en PRO-2-score, der er specifik for UC, blive brugt. Den består af spørgsmål relateret til afføringsfrekvens og rektal blødning. En score på 2 eller højere for afføringsfrekvens eller rektal blødning vil udløse en advarsel.

Desuden vil resultaterne af kvantitativt c reaktivt protein (CRP) og fækalt calprotectin (FCP) blive ekstraheret fra lægejournalen på hvert tidspunkt for at vurdere biologisk respons på vedolizumab, hvis de er tilgængelige. Forskningspersonale vil bruge den værdi, der er tættest på vurderingstidspunktet. CRP korrelerer rimeligt godt med endoskopisk sygdomsaktivitet (r=0,56), og værdier <5 mg/dl har en negativ prædiktiv værdi for endoskopisk sygdomsaktivitet på 29-61%. Ligeledes korrelerer FCP godt med endoskopisk sygdomsaktivitet (r=0,53) men har en bedre negativ prædiktiv værdi for endoskopisk sygdomsaktivitet ved brug af en værdi på <250 mcg/g (71-97%). Ligeledes vil efterforskere indsamle oplysninger om endoskopisk aktivitet, hvis de er tilgængelige. For ubestemte UC- og IBD-typer vil efterforskerne bruge Mayo Endoscopic Score (MES). MES blev modificeret for at fjerne skørhed i kategorien mild sygdom. En MES-score på 0-1 er i overensstemmelse med endoskopisk forbedring. For deltagere med CD vil efterforskerne vurdere endoskopisk aktivitet med Simple Endoscopic Score (SES-CD). En score på < 3 stemmer overens med inaktiv sygdom, 3-6 mildt aktive, 7-15 moderat aktive og ≥16 svært aktive.

Forskere vil også registrere ny brug af steroider (oral eller lokal behandling) i intervallet mellem vurderingerne.

Udnyttelse af sundhedsydelser: Et tertiært resultat af den foreslåede undersøgelse vil være forskellen i sundhedsudnyttelse mellem de intravenøse og subkutane vedligeholdelsesdosisregimer i løbet af det 22-ugers studie. Til brug i sundhedsvæsenet vil efterforskerne bruge et sammensat endepunkt, herunder tællinger af hospitalsindlæggelser, akutte pleje/skadestuebesøg, IBD-relaterede operationer, telefonopkald (primærpleje og IBD-udbyder), endoskopiske procedurer, billeddiagnostiske undersøgelser og blod- og afføringstest. Forskere vil også vurdere nye recepter for kortikosteroider (prednison og budesonid) på hvert tidspunkt. De samlede arrangementer vil blive justeret pr. 100 deltagerår med opfølgning, da de to grupper vil være ulige i antal. Derudover vil efterforskerne evaluere hvert enkelt resultat individuelt. Sammenhængen mellem hospitalsindlæggelse og akutte/skadestuebesøg til IBD-behandling vil også blive bestemt. Oplysninger vil blive indhentet fra deltagerens egenrapport ved hver vurdering. Denne tilgang er blevet valideret hos patienter med IBD ved hjælp af en modifikation af Canadian Community Health Survey.

Vurdering af livskvalitet og patientrapporterede resultatmål (PRO): Yderligere tertiære udfaldsmål vil omfatte livskvalitet og PRO'er. PROMIS er et National Institutes of Health-finansieret instrument, der vurderer patientens selvrapporterede helbred over en 7-dages periode. Deltagerne rapporterer global sundhed, forskellige komponenter af fysisk, mental og social sundhed, herunder fysisk funktion, angst, depression, træthed, søvnforstyrrelser og smerteinterferens, og højere score indikerer et dårligere helbred. PROMIS-scores kan grupperes inden for normale grænser (<55), milde (55 til <60), moderate (60 til <70) og svære (≥70) baseret på domænescores målt i den generelle befolkning i USA (Kappelman, 2014; https://www.healthmeasures.net). Minimalt vigtige forskelle på 2 til 6 point er blevet rapporteret for andre sygdomstilstande, herunder kroniske smerter, slagtilfælde, slidgigt og cancer.49

Self-efficacy: Self-efficacy er en opfattelse af en patients evne til at engagere sig i de færdigheder, der er nødvendige for at mestre en ny udfordring under forhindringer. En IBD-specifik selveffektivitetsskala er blevet udviklet. Spørgeskemaet med 29 punkter indeholder spørgsmål om håndtering af medicinsk behandling, stress og følelser, symptomer og sygdom og opretholdelse af remission. Svarene spænder fra 1-Ikke sikker overhovedet til 10-Helt sikker. Scoringer spænder fra 29 til 290 med højere score, der korrelerer med større self-efficacy.

Sociale determinanter for sundhed: Efterforskere planlægger at inkludere en betydelig del af deltagere fra dårligt stillede baggrunde for at øge mangfoldigheden af ​​undersøgelsespopulationen. Efterforskere planlægger også at vurdere, om sociale determinanter for sundhed påvirker overholdelse og klinisk respons på medicinsk terapi generelt eller differentielt baseret på levering af vedligeholdelsesbehandling. Efterforskere vil omfatte spørgsmål om økonomiske ressourcer, fødevareusikkerhed, forsyningsbehov, boligstabilitet, transport og interpersonelle sikkerhedsspørgsmål. Disse komponenter blev udvalgt i samråd med Dr. Sara Horst, da hendes institution implementerer disse spørgsmål bredt til klinisk pleje.

Holdningsundersøgelse: Deltagerne vil udfylde en undersøgelse med 19 punkter efter afslutningen af ​​undersøgelsen for at indsamle oplysninger om deres opfattelse af Tappt-systemet. Hvert punkt er scoret fra 1 til 5 (dvs. hvor svært var det at bruge Tappt-etiketterne til at registrere deltagerens medicinindtagelse, fra 1 (meget svært) til 5 (slet ikke svært)?).