Schätzung der Einführlänge von Nabelschnurkathetern bei Neugeborenen

Einführung

Sowohl arterielle (UAC) als auch venöse (UVC) Nabelschnurkatheter sind ein integraler Bestandteil der Neugeborenenversorgung, um den Zugang zur Blutentnahme und Blutdrucküberwachung zu ermöglichen und die Verabreichung von intravenösen Medikamenten und Flüssigkeiten zu ermöglichen. Es ist wichtig, beim ersten Versuch die korrekte Position der Katheterspitze sicherzustellen, um zusätzliche Handhabung, weitere radiologische Exposition und das Risiko einer im Krankenhaus erworbenen Infektion zu minimieren. Andere Komplikationen einer Fehlpositionierung der Katheter umfassen Verletzungen umgebender Strukturen, falsche Passagen, Blutungen und Verletzungen anderer Organe, einschließlich des Herzens, der Leber und der Nerven. In einer Studie war die häufigste Komplikation bei Nabelvenenkathetern eine falsche Position.

Die British Association of Perinatal Medicine (BAPM) weist darauf hin, dass die ideale Platzierung eines UVC an den Brustwirbeln 8-9 (T8-9) (Rückgrat) außerhalb des Herzschattens liegen sollte, wobei diejenigen, die unterhalb von T10 platziert werden, ein hohes Risiko darstellen von Paravasationsverletzungen. Die UAC sollte hoch über Zwerchfellhöhe in der Aorta descendens und unterhalb der A. subclavia liegen. Dies entspricht einer Positionierung zwischen der oberen Grenze von T6 und der unteren Grenze von T10, wobei T8 die ideale Position ist. Derzeit ist die empfohlene Methode zur Bestätigung der Position von Nabelschnurkathetern die radiologische Bildgebung in Form von antero-posterioren Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und des Abdomens.

Vor dem Einführen von Nabelschnurkathetern ist es Routinepraxis, die geschätzte Länge zu berechnen, die für eine geeignete Platzierung erforderlich ist. Derzeit gibt es mehrere Methoden zur Berechnung der Länge, die hauptsächlich auf einer von zwei Messungen basieren: dem Geburtsgewicht oder einer externen Längenmessung. Im Jahr 1966 stellte Dunn in einer Obduktionsstudie an 50 Neugeborenen fest, dass die Länge des erforderlichen Katheters mit externen Längenmessungen wie der Gesamtkörperlänge und der Schulter-Nabel-Länge korrelierte. Diese Studie führte eine Reihe von Streudiagrammen ein, um die Länge von UACs und UVCs im klinischen Umfeld unter Verwendung dieser externen Längenmessungen abzuschätzen. Die von der Studie vorgeschlagene äußere Länge, die Schulter-Nabel-Länge, basierte jedoch nicht auf festen anatomischen Orientierungspunkten, was zu potenziellen Fehlern führte. Noch wichtiger ist, dass die Zielplatzierung für das UVC in der Herzkammer war, was jetzt eine inakzeptable Position ist. Darüber hinaus wurden diese Katheter häufig in einer Notfallumgebung mit eingeschränktem Zugang zu den Diagrammen durchgeführt. Einige der externen Messungen wurden möglicherweise durch einen erhöhten Beugetonus von Neugeborenen und Variationen in den verwendeten Methoden beeinflusst, was zu Inkonsistenzen führte, insbesondere bei der Länge von Schulter bis Nabel.

Angesichts der Einschränkungen externer Längenmessungen identifizierten Shukla et al. eine Formel, die das Körpergewicht verwendet, um die erforderliche Länge des Katheters zum Einführen zu berechnen. Retrospektiv nahmen an ihrer Studie 43 Neugeborene mit UAC und 10 Neugeborene mit UVC in geeigneten Positionen teil. Sie generierten mathematische Formeln basierend auf dem Geburtsgewicht und der Länge von UVC und UAC; die UAC-Länge in Zentimetern war = (3 x Geburtsgewicht in kg + 9) geteilt durch 2 + 1 und die UVC-Länge in Zentimetern war ½ x UAC-Einführlänge + 1 cm. Vorausschauend implementierten sie ihre Formeln zur Berechnung der erforderlichen Insertionslänge von 26 UACs und 16 UVCs, von denen sich alle in akzeptablen Positionen befanden. Allerdings wurde in dem Papier nicht erklärt, wie die endgültige Formel abgeleitet wurde, da diese von der ursprünglichen statistischen Analyse abweicht. Die Autoren warnten auch zu Recht davor, diese Formel bei Babys zu verwenden, die klein oder groß für Datteln sind, da die Formel in solchen Fällen die Länge über- oder unterschätzen würde. Diese Formel wird jedoch derzeit häufig verwendet, was zu fehlerhaften Ergebnissen führt.

Offensichtlich waren dies beides kleine Studien, und in der Folge gab es mehrere Studien, die diese beiden Methoden im klinischen Umfeld in größeren Populationen bewerteten. Im Jahr 2010 verglichen Verheij et al. sowohl die Dunn- als auch die Shukla-Methode bei 153 Patienten in einer monozentrischen prospektiven Querschnittsstudie in den Niederlanden. Die Autoren berichteten, dass die beiden bestehenden Methoden häufig zu hohen Positionen von Nabelschnurkathetern führten, insbesondere von UVCs. Die Shukla-Methode hat höher positionierte UVCs (75 % im Vergleich zu 57 % bei der Dunn-Methode, S

Eine randomisierte Kontrollstudie von Kieran et al. im Jahr 2016 verglich auch die Methoden von Dunn und Shukla in einer tertiären Neugeborenenstation in Irland. Die Neugeborenen wurden randomisiert und nach Gewicht stratifiziert, wobei der Ergebnisbewerter verblindet war. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den korrekt positionierten UVCs zwischen den beiden Methoden, aber die Gesamtrate der korrekten Platzierung war niedrig (28 % in der Dunn-Gruppe im Vergleich zu 31 % in der Shukla-Gruppe, p-Wert 0,826). Die Shukla-Gruppe war zuverlässiger bei der UAC-Insertion mit 91 % in einer korrekten Position im Vergleich zu 50 % der Dunn-Gruppe (p < 0,001), was mit der Studie von Verheij et al.

Unter besonderer Bezugnahme auf die UVC-Insertionslänge wurde festgestellt, dass die Shukla-Formel, wie bereits erwähnt, eine höhere Rate an Überinsertion aufweist. Verheij et al schlugen eine überarbeitete Shukla-Formel vor, indem sie die zusätzlichen 1 cm aus der ursprünglichen Formel entfernten (3 x Geburtsgewicht BW in kg + 9)/2 cm. Diese Studie mit 185 Neugeborenen verglich diese überarbeitete Formel mit der ursprünglichen und fand höhere Raten korrekter Platzierung ihrer überarbeiteten Formel (43 % im Vergleich zu 26 %, S

Obwohl die Insertionsraten für UACs oft erfolgreicher sind als für UVCs, untersuchten sowohl Dunn als auch Shukla nur eine geringe Anzahl von Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (VLBW), und es gab eine beständige Überinsertion von UACs mit der Shukla-Formel. Angesichts dessen schlugen Wright et al. eine neue Formel (UAC-Länge in cm = 4 x Geburtsgewicht in kg + 7) für die Insertion von UACs vor. Beim Vergleich mit der Dunn-Methode wurden bei allen Schwangerschaften 83 % der UACs mit der Wright-Formel korrekt lokalisiert, verglichen mit 61 % mit der Dunn-Methode (p = 0,007). Dies war statistisch signifikant in der termingerechten Gruppe, aber nicht in der Gruppe der Frühgeborenen. 90 % wurden korrekt in die Frühgeborenengruppe mit der Wright-Formel eingesetzt.

Als Lean et al. jedoch 11 verschiedene Formeln für die UAC-Insertionslänge verglichen, fanden sie niedrigere vorhergesagte Erfolgsraten (57,3 %) mit geburtsgewichtsbezogenen Formeln wie der Wright-Formel im Vergleich zu externen Längenmessformeln. In dieser Studie hingen die gewählten Formeln vom Kliniker ab, der den Katheter einführte, und die Berechnungen waren überwiegend theoretisch, um das Ergebnis mit einer vordefinierten Länge zu vergleichen, die für eine akzeptable Platzierung erforderlich ist.

Alle bisher vorgeschlagenen Verfahren basieren auf einer grundlegenden Annahme: dass die innere Länge von Gefäßen proportional zu einem äußeren Körpermaß ist. Viele Formeln haben das Geburtsgewicht als leicht zugängliches Maß zur Schätzung der inneren Länge verwendet. Diese Annahme ist jedoch von Natur aus fehlerhaft, insbesondere wenn man die Gewichts- und Längenverhältnisse von Neugeborenen in verschiedenen Schwangerschaften betrachtet. Centile-Diagramme, die das Geburtsgewicht und die Länge darstellen, scheinen bei niedrigeren Schwangerschaften proportional zu sein, werden aber näher am Termin (wenn der Fötus den größten Teil seines Geburtsgewichts erreicht) deutlich disproportional. Somit würden Formulierungen, die unter Verwendung einer Mischung aus Früh- und Reifgeborenen hergestellt wurden, zu geschätzten Längen führen, die für Frühgeborene wahrscheinlich zu lang und für Reifgeborene zu kurz sind. Darüber hinaus würden Säuglinge, die für eine bestimmte Schwangerschaft klein oder groß geboren werden, ebenfalls mit ähnlichen Problemen konfrontiert sein. Da das Geburtsgewicht nicht proportional zur Länge zu sein scheint, ist es wahrscheinlich nicht das ideale äußere Maß zur Schätzung der inneren Länge.

Andererseits ist es wahrscheinlicher, dass eine externe Längenmessung eng mit der internen (Gefäß-)Länge korreliert, da sie nicht unter den oben genannten Problemen leidet. Dunns Formel verwendete dieses Prinzip, um das Nomogramm zu erstellen. Die von ihm vorgeschlagene externe Messung basierte jedoch nicht auf festen anatomischen Orientierungspunkten. Dies hat wahrscheinlich wesentlich zur Fehlpositionierung von Katheterspitzen in den oben genannten Studien beigetragen.

Aus der aktuellen Literatur geht hervor, dass sowohl arterielle als auch venöse Nabelschnurkatheter häufig falsch positioniert werden, wenn bestehende Methoden zur Berechnung der erforderlichen Länge für eine korrekte Platzierung verwendet werden. Bei der Positionierung dieser Nabelschnurkatheter mit niedrigeren Raten für die UVC-Längenschätzung gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Erfolgsraten. Die Forscher schlagen vor, dass eine neue Formel, die auf einer externen Längenmessung zwischen zwei festen, leicht zugänglichen anatomischen Orientierungspunkten basiert und für die Schwangerschaft angepasst ist, dringend benötigt wird, um die Genauigkeit der Platzierung des Nabelschnurkatheters zu verbessern.

Die Forscher schlagen eine Studie vor, die ein neuartiges externes Längenmaß verwendet, die sternale Kerbe bis zur Nabellänge, um eine neue Formel für das Einsetzen von UVCs und UACs zu entwickeln. Diese Messung wird weniger durch den normalen Beugetonus des Neugeborenen oder Größenunterschiede der Gewichtszentile bei verschiedenen Schwangerschaften beeinflusst. Unter Verwendung dieser Messung schlagen die Forscher vor, eine Regressionsanalyse zu verwenden, um neue Formeln zu entwickeln, die auf ihrer Beziehung zur Länge von UACs bzw. UVCs basieren.