Oberschenkeldreieck- und Adduktorenkanalblockaden im Vergleich zu femoralen Nervenblockaden für die totale Knieendoprothetik

Das Ziel: Bewertung von Oberschenkeldreiecks- und Adduktorenkanalblockaden und N. femoralis-Blockaden hinsichtlich der postoperativen analgetischen Wirksamkeit, des Ausmaßes der motorischen Blockade und der Fähigkeit zur frühen Gehfähigkeit bei Patienten nach primärer Knieendoprothetik.

Primäre Hypothese: Femurdreieck- und Adduktorkanalblockaden sowie Femoralnervenblockaden bieten eine ähnliche postoperative schmerzlindernde Wirkung nach einer primären Knieendoprothetik.

Sekundäre Effekte: Femurdreieck- und Adduktorenkanalblöcke bieten eine bessere Fähigkeit zur frühen Gehfähigkeit nach einer primären Knie-Totalendoprothetik.

Die Ziele:

1. Es sollten die postoperativen Schmerzkontrolleffekte zwischen Femurdreiecks- und Adduktorenkanalblockaden und Femoralnervenblockade-Gruppen von Patienten nach primärer Kniegelenkersatzoperation verglichen werden.
2. Bewertung der Fähigkeit zur frühen Gehfähigkeit und des Ausmaßes der motorischen Blockade nach einer primären Kniegelenkersatzoperation zwischen den Patientengruppen.
3. Abschätzung des Opioidkonsums und seiner Nebenwirkungen bei Patientengruppen mit Oberschenkeldreiecks- und Adduktorenkanalblockaden und Femoralnervenblockaden nach primärer Knieendoprothetik.
4. Vergleich der postoperativen Zufriedenheitsraten der Patienten zwischen Femurdreiecks- und Adduktorenkanalblockaden und Femoralnervenblockade-Gruppen von Patienten nach primärer Knie-Totalendoprothetik.

Methoden:

Die prospektive, doppelblinde Studie umfasst den körperlichen Status I–III der American Society of Anesthesiologists (ASA) in der präoperativen Beurteilung im Alter von 18–90 Jahren, die für eine primäre Knieendoprothetik zugelassen wurden. Präoperativ werden die Patienten blind randomisiert in eine von zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe mit femoralem Dreieck und Blockadduktorenkanal und Gruppe mit Blockade des N. femoralis. Die Gruppenzuordnung wird durch undurchsichtige Umschläge verdeckt, die erst nach der Einschreibung geöffnet werden. Der Anästhesist, der den Block durchführt, ist sich der Behandlung bewusst, aber der Teilnehmer und der Ergebnisbewerter sind für die Gruppenzuweisung blind.

Alle Blockaden werden vom Anästhesisten unter Anleitung einer linearen Ultraschallsonde durchgeführt. Die femorale Nervenblockade wird am proximalen Teil des femoralen Dreiecks durch Injektion von 20 ml 0,125% Bupivacain durchgeführt. Oberschenkeldreiecks- und Adduktorenkanalblöcke werden zusammen durchgeführt. Der femorale Dreiecksblock wird auf der Ebene durchgeführt, wo die mediale Grenze des Musculus sartorius die mediale Grenze des Musculus adductor longus schneidet, wobei 10 ml 0,125 % Bupivacain injiziert werden. Lokalanästhetikum wird seitlich der Femoralarterie injiziert. Die Blockade des Adduktorenkanals wird auf der Ebene durchgeführt, auf der die femoralen Gefäße (Arterie und Vene) tiefer vom Sartorius-Muskel abtauchen, indem 10 ml 0,125% Bupivacain injiziert werden. Lokalanästhetikum wird unter die Femoralarterie gespritzt.

Während der perioperativen Phase erhalten alle Patienten beider Gruppen ein standardisiertes Anästhetikum und Analgetikum. Allen Patienten wird eine Prämedikation mit 2,5–5 mg Midazolam und 4 mg Dexamethason verabreicht, und es wird mit einer langsamen Flüssigkeitsinfusion von Kristalloiden mit 1 g Tranexamsäure und 10 mg Ketamin begonnen, sobald eine intravenöse Kanüle platziert wird. Nach Identifizierung des Subarachnoidalraums wird eine Spinalanästhesie mit 15 mg Levobupivacain durchgeführt. Danach werden Oberschenkeldreiecks- und Adduktorenkanalblockaden oder Femoralnervenblockaden (je nach Patientengruppe) unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Die Patienten werden während der Operation mit intravenös verabreichtem Propofol sediert. Die lokale Infiltrationsanalgesie wird vom Chirurgen am Ende der Operation mit einer Kombination aus 30 ml 0,5 % Bupivacain, 0,3 ml 0,1 % Adrenalin und 90 ml 0,9 % Natriumchlorid durchgeführt. Nach der Operation werden die Patienten in die Postanästhesiestation (PACU) verlegt.

Während der postoperativen Phase zur Analgesie stehen NSAIDs beiden Patientengruppen zur Verfügung. NSAIDs wie Dexketoprofen 50 mg werden 2-mal und Paracetamol 1 g 3-mal täglich verabreicht. Opioide werden den Patienten auch als intramuskuläre Boli von 50 mg Pethidin oder 10 mg Morphin ohne Einschränkung zur Verfügung stehen und bei mäßigen oder starken Schmerzen verabreicht werden (VAS-Schmerzwert von 5 oder mehr von 10).

Die Wirksamkeit der postoperativen Schmerzkontrolle wird 3, 6, 24 und 48 Stunden nach der Operation anhand einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 bis 10 (0 – kein Schmerz, 10 – schlimmster vorstellbarer Schmerz) in Ruhe, während aktiver und passiver 45 Grad bewertet Kniebeugung. Der Bedarf an zusätzlichen Analgetika und deren Nebenwirkungen (sofern vorhanden) werden erfasst.

Das Ausmaß der motorischen Blockade wird 3, 6, 24, 48 Stunden nach der Operation beurteilt. Die Patienten werden aufgefordert, den Fuß zu beugen, das Knie zu beugen und das gestreckte Bein anzuheben. Die möglichen Beinbewegungen nach 3, 6, 24 und 48 Stunden nach der Operation werden anhand der Bromage-Skala bewertet: Grad I – freie Bewegung der Beine und Füße, Grad II – gerade in der Lage, die Knie bei freier Bewegung der Füße zu beugen, Grad III – unfähig Knie beugen, aber freie Bewegung der Füße, Grad IV – Unfähigkeit, Beine oder Füße zu bewegen.

Die Fähigkeit des Patienten, früh zu gehen, wird mit dem Timed Up and Go (TUG)-Test 24 und 48 Stunden nach der Operation bewertet. Um den TUG-Test durchzuführen, müssen sich die Patienten auf das Bett setzen, vom Bett aufstehen, 3 Meter vorwärts gehen, sich umdrehen, 3 Meter zurück zum Bett gehen und sich hinsetzen. Die Zeit, die ein Patient benötigt, um diesen Test durchzuführen, wird mit einem Chronometer berechnet.

Nach dem Gespräch mit jedem Patienten und der Beurteilung der postoperativen Wirksamkeit der Schmerzkontrolle, des Ausmaßes der motorischen Blockade, der Fähigkeit zur frühen Gehfähigkeit, wird die Rate der Patientenzufriedenheit anhand einer 10-Punkte-Skala von 0 (völlig unzufrieden) bis 10 (völlig zufrieden) bewertet 3, 6, 24, 48 Stunden nach der Operation.

Die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Komplikationsrate (falls vorhanden), einschließlich Stürze, Toxizität von Lokalanästhetika oder neurologische Komplikationen, werden in beiden Patientengruppen erfasst.

Gemäß dem Studienprotokoll werden beide Patientengruppen in Bezug auf postoperative Schmerzkontrolle, Opioidverbrauch, Ausmaß der motorischen Blockade, Fähigkeit zur frühen Gehfähigkeit, Patientenzufriedenheitsraten über die Zeit der klinischen Genesung und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verglichen.