Trombólisis versus angioplastia primaria para el IAM en pacientes de edad avanzada (TRIANA)

Hipótesis del estudio. En pacientes de 75 años o más con IAM y elevación del ST o BRI, la estrategia de tratamiento basada en angioplastia primaria es superior a la estrategia de tratamiento basada en terapia fibrinolítica inicial para reducir la incidencia de muerte, reinfarto y ACV incapacitante en 30 dias. Este beneficio se mantiene a los 12 meses.

Objetivos Objetivo general del estudio. Comparar la eficacia y seguridad de la angioplastia primaria y el tratamiento fibrinolítico en pacientes mayores de 75 años con IAM candidatos a terapia fibrinolítica en centros médicos españoles con programa activo de angioplastia primaria.

Punto final primario: Incidencia del punto final combinado de muerte por todas las causas, reinfarto o accidente cerebrovascular incapacitante a los 30 días

Puntos finales secundarios:

• Muerte por todas las causas a los 30 días
• Incidencia del criterio de valoración combinado de muerte por todas las causas, ACV incapacitante o insuficiencia cardíaca de novo a los 30 días
• Incidencia de isquemia recurrente que requiere cateterismo de emergencia en los primeros 30 días

• Causa de muerte a los 30 días clasificada en tres grupos:

  1. Choque o insuficiencia cardíaca (bomba)
  2. Complicaciones mecánicas (roturas) o disociación electromecánica
  3. Otras causas (incluido el sangrado)
• Incidencia de sangrado mayor durante el ingreso hospitalario
• Mortalidad por todas las causas a los 12 meses
• Periodo de tiempo transcurrido hasta la presentación de cualquiera de los compuestos de muerte por todas las causas, reinfarto o ACV incapacitante a los 12 meses
• Periodo de tiempo transcurrido hasta la presentación de cualquier compuesto de muerte por todas las causas, reinfarto, ACV invalidante o reingreso hospitalario no electivo por causa cardiaca (angina inestable, insuficiencia cardiaca, revascularización coronaria no electiva a los 12 meses).

TIPO Y DISEÑO DEL ENSAYO CLÍNICO Estado del ensayo clínico Ensayo de fase IV Descripción del proceso de aleatorización La estrategia de tratamiento será determinada por un proceso de aleatorización centralizado, utilizando un sistema telefónico. Los pacientes elegibles serán aleatorizados a uno de dos (2) brazos de tratamiento: tratamiento fibrinolítico o angioplastia primaria.

Control y diseño Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, abierto y ciego, diseñado para comparar la eficacia y seguridad de la angioplastia primaria frente al tratamiento trombolítico en pacientes >=75 años con IAM y elevación del ST o BRI de novo, elegibles para trombólisis, ingresados ​​en centros médicos españoles que tengan un programa activo de angioplastia primaria, dentro de las primeras 6 horas tras el inicio de los síntomas.

Técnicas de enmascaramiento Al ser un ensayo abierto no existen técnicas de enmascaramiento, ni habrá un procedimiento de apertura de emergencia de códigos de emergencia.

Período de preinclusión/autorización No aplicable

SELECCIÓN DE SUJETOS Criterios de inclusión/exclusión Los sujetos deben tener >= 75 años con IAM y elevación del ST o BRI de novo, elegibles para terapia trombolítica, ingresados ​​en cualquier centro médico español en el que haya un programa activo de angioplastia primaria dentro de los 6 primeros horas después del inicio de los síntomas.

Cada paciente debe cumplir con todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión.

Criterios de inclusión:

1. Sujetos de 75 o más años de edad

2. Diagnóstico de IAM: dolor torácico o cualquier síntoma de isquemia miocárdica de, al menos, 20 minutos de duración, que no responda a la terapia con nitratos, un período de evolución de menos de 6 horas desde el inicio de los síntomas hasta el proceso de aleatorización, y, al menos, uno de las siguientes alteraciones:

   1. Elevación del ST >=2 mm en 2 o más derivaciones precordiales
   2. Elevación ST >=1 mm en 2 o más derivaciones anteriores
   3. Bloqueo de rama izquierda completo de novo (o probablemente de novo) (BRI)
3. El sujeto debe poder dar su consentimiento informado antes del proceso de aleatorización y debe aceptar cumplir con todos los procedimientos descritos en el protocolo, incluido el seguimiento después del alta hospitalaria. También se acepta un consentimiento por escrito firmado por un pariente cercano con un testigo.

Criterio de exclusión:

1. Contraindicación documentada para el uso de fibrinolíticos. 1.1. Hemorragia activa interna o antecedentes conocidos de diátesis hemorrágica 1.2. Historial de ACV previo de cualquier tipo o en cualquier momento 1.3. Reparación de tumor intracraneal, malformación arteriovenosa, aneurisma o aneurisma cerebral 1.4. Cirugía mayor, biopsia de parénquima, cirugía ocular o traumatismo grave en las 6 semanas previas a la aleatorización 1.5. Punción inexplicada en una localización vascular no comprimible en las últimas 24 horas previas a la aleatorización 1.6. Hipertensión arterial confirmada con medición fiable de PA sistólica >180 mmHg o PA diastólica >110 mmHg 1.7. Trombocitopenia conocida < 100.000 plaquetas/mL 1.8. Reanimación cardiopulmonar (RCP) prolongada (>20 minutos) o traumática en las 2 semanas previas a la aleatorización 1.9. Antecedentes o signos que sugieran disección aórtica
2. Shock cardiogénico
3. Tiempo puerta-aguja estimado >120 minutos
4. Administración de fibrinólisis en los 14 días previos a la aleatorización
5. Administración de cualquier inhibidor de la glicoproteína IIa/IIIb en las 24 horas previas a la aleatorización
6. Administración de cualquier heparina de bajo peso molecular (HBPM) en las 8 horas previas a la aleatorización
7. Tratamiento anticoagulante oral actual
8. Sospecha de IAM secundario a oclusión de una lesión tratada previamente con intervencionismo coronario percutáneo (en los 30 días previos para angioplastia o stent convencional y en los 12 meses previos para stent recubierto)
9. Demencia o estado confusional agudo en el momento de la aleatorización
10. Incapacidad o falta de voluntad del sujeto para dar su consentimiento informado, al menos verbalmente
11. Insuficiencia renal conocida (creatinina basal > 2,5 mg/dl)
12. Reducción de la esperanza de vida (<12 meses) debido a una condición concomitante avanzada o terminal
13. Participación del sujeto en otro ensayo clínico (que evalúa un fármaco o un dispositivo) en los 30 días anteriores a la aleatorización

Criterios diagnósticos de las patologías de estudio

Pacientes con diagnóstico de IAM que presenten:

• Dolor torácico o cualquier síntoma de isquemia miocárdica de, al menos, 20 minutos de duración, que no responde a la terapia con nitratos y un período de evolución de menos de 6 horas desde el inicio de los síntomas hasta el proceso de aleatorización, con, al menos, una de las siguientes alteraciones:
• Elevación del ST >=2 mm en 2 o más derivaciones precordiales
• Elevación ST >=1 mm en 2 o más derivaciones anteriores
• Bloqueo de rama izquierda completo de novo (o probablemente de novo) (BRI)

Estimación del tamaño de la muestra Para las siguientes condiciones: α = 0,05 (2 colas), potencia: 80% (β = 0,20) y asumiendo una tasa de incidencia de eventos compuesta (muerte, reinfarto y ACV invalidante) basada en registros previos (21,7% en el grupo de fibrinolisis y 12,8% en el grupo de AP), se necesita un tamaño de muestra de 282 pacientes por grupo para demostrar esa diferencia (8,9% en términos absolutos y 40% en términos relativos). Suponiendo una tasa de pérdida de seguimiento del 1 %, el número total es de 570 pacientes

Pérdida estimada de pacientes antes de la aleatorización Durante un período de 3 meses, todos los pacientes que cumplan los criterios de inclusión y que, por cualquier motivo, no estén incluidos en el estudio se incluirán en un registro con un CRF abreviado que registre los criterios de inclusión/exclusión, el motivo de la no -inscripción y seguimiento a los 30 días ya los 12 meses.