Tromboliza a pierwotna angioplastyka w przypadku AMI u pacjentów w podeszłym wieku (TRIANA)

Hipoteza badania. U pacjentów w wieku 75 lat i starszych z AMI i uniesieniem odcinka ST lub LBBB strategia leczenia oparta na pierwotnej angioplastyce ma przewagę nad strategią leczenia opartą na wstępnej terapii fibrynolitycznej w celu zmniejszenia częstości zgonów, ponownego zawału i unieruchomienia CVA w 30 dni. Świadczenie to utrzymuje się przez 12 miesięcy.

Cele Ogólny cel badania. Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa pierwotnej angioplastyki i leczenia fibrynolitycznego u chorych >=75 lat z AMI kwalifikujących się do leczenia fibrynolitycznego w hiszpańskich ośrodkach medycznych z aktywnym programem pierwotnej angioplastyki.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: Występowanie połączonego punktu końcowego obejmującego zgon z dowolnej przyczyny, ponowny zawał lub udar powodujący niepełnosprawność po 30 dniach

Drugorzędowe punkty końcowe:

• Śmierć z jakiejkolwiek przyczyny po 30 dniach
• Występowanie połączonego punktu końcowego zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, wyłączającego CVA lub niewydolności serca de novo po 30 dniach
• Występowanie nawracającego niedokrwienia wymagającego pilnego cewnikowania w ciągu pierwszych 30 dni

• Przyczyna śmierci po 30 dniach sklasyfikowana w trzech grupach:

  1. Wstrząs lub niewydolność serca (pompy).
  2. Powikłania mechaniczne (pęknięcia) lub dysocjacja elektromechaniczna
  3. Inne przyczyny (w tym krwawienie)
• Częstość występowania poważnych krwawień podczas przyjęcia do szpitala
• Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny po 12 miesiącach
• Okres czasu, jaki upłynął do wystąpienia jakiegokolwiek złożonego zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, ponownego zawału lub powodującego niepełnosprawność CVA po 12 miesiącach
• Okres czasu, który upłynął do wystąpienia jakiegokolwiek złożonego zgonu z dowolnej przyczyny, ponownego zawału, niesprawności CVA lub nieplanowej ponownej hospitalizacji z przyczyn sercowych (niestabilna dławica piersiowa, niewydolność serca, nieplanowa rewaskularyzacja wieńcowa po 12 miesiącach.

RODZAJ I PROJEKT BADANIA KLINICZNEGO Status badania klinicznego Badanie IV fazy Opis procesu randomizacji Strategia leczenia zostanie ustalona w procesie scentralizowanej randomizacji z wykorzystaniem systemu telefonicznego. Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch (2) grup leczenia: leczenie fibrynolityczne lub pierwotna angioplastyka.

Kontrola i projekt Jest to randomizowane, wieloośrodkowe, otwarte, ślepe badanie kliniczne mające na celu porównanie skuteczności i bezpieczeństwa pierwotnej angioplastyki z leczeniem trombolitycznym u pacjentów w wieku >=75 lat z AMI i uniesieniem odcinka ST lub LBBB de novo, kwalifikujących się do leczenia trombolitycznego, przyjmowani w hiszpańskich ośrodkach medycznych, które prowadzą aktywny program pierwotnej angioplastyki, w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów.

Techniki maskowania Ze względu na otwartą próbę nie ma technik maskowania, nie będzie też procedury awaryjnego otwierania kodów awaryjnych.

Okres poprzedzający włączenie / rozliczenie Nie dotyczy

WYBÓR PODMIOTÓW Kryteria włączenia/wyłączenia Pacjenci muszą mieć >=75 lat z AMI i uniesieniem odcinka ST lub de novo LBBB, kwalifikować się do leczenia trombolitycznego, przyjęci w dowolnym hiszpańskim ośrodku medycznym, w którym prowadzony jest program pierwotnej angioplastyki w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów.

Każdy pacjent musi spełniać wszystkie kryteria włączenia i żadne z kryteriów wykluczenia.

Kryteria przyjęcia:

1. Osoby w wieku 75 lat lub więcej

2. Rozpoznanie AMI: ból w klatce piersiowej lub jakikolwiek objaw niedokrwienia mięśnia sercowego trwający co najmniej 20 minut, niereagujący na leczenie azotanami, okres ewolucji krótszy niż 6 godzin od wystąpienia objawów do procesu randomizacji oraz co najmniej jeden z następujące zmiany:

   1. Uniesienie odcinka ST >=2 mm w 2 lub więcej odprowadzeniach przedsercowych
   2. Uniesienie odcinka ST >=1 mm w 2 lub więcej przednich odprowadzeniach
   3. Całkowity de novo (lub prawdopodobnie de novo) blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
3. Pacjent powinien być w stanie wyrazić świadomą zgodę przed procesem randomizacji i powinien wyrazić zgodę na wypełnienie wszystkich procedur opisanych w protokole, w tym na obserwację po wypisaniu ze szpitala. Dopuszczalna jest również pisemna zgoda podpisana przez osobę bliską ze świadkiem.

Kryteria wyłączenia:

1. Udokumentowane przeciwwskazanie do stosowania fibrynolityków. 1.1. Czynne krwawienie wewnętrzne lub stwierdzona w wywiadzie skaza krwotoczna 1.2. Historia poprzedniego CVA dowolnego rodzaju lub w dowolnym czasie 1.3. Guz wewnątrzczaszkowy, malformacja tętniczo-żylna, tętniak lub naprawa tętniaka mózgu 1.4. Poważna operacja, biopsja miąższu, operacja oka lub ciężki uraz w ciągu 6 tygodni przed randomizacją 1.5. Niewyjaśnione nakłucie w nieściśliwym miejscu naczyniowym w ciągu ostatnich 24 godzin przed randomizacją 1.6. Potwierdzone nadciśnienie tętnicze z wiarygodnym pomiarem skurczowego AP >180 mmHg lub rozkurczowego AP >110 mmHg 1.7. Znana małopłytkowość < 100 000 płytek krwi/ml 1.8. Przedłużona (>20 minut) lub traumatyczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) w ciągu 2 tygodni przed randomizacją 1.9. Historia lub objawy sugerujące rozwarstwienie aorty
2. Wstrząs kardiogenny
3. Szacowany czas „od drzwi do igły” >120 minut
4. Podanie fibrynolizy w ciągu 14 dni przed randomizacją
5. Podanie dowolnego inhibitora glikoproteiny IIa/IIIb w ciągu 24 godzin przed randomizacją
6. Podanie dowolnej heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) w ciągu 8 godzin przed randomizacją
7. Rzeczywiste doustne leczenie przeciwzakrzepowe
8. Podejrzenie AMI wtórnego do niedrożności jednej zmiany leczonej wcześniej przezskórną interwencją wieńcową (w ciągu ostatnich 30 dni w przypadku angioplastyki lub konwencjonalnego stentu i w ciągu ostatnich 12 miesięcy w przypadku stentów powlekanych)
9. Demencja lub ostry stan splątania w czasie randomizacji
10. Niezdolność lub niechęć podmiotu do wyrażenia świadomej zgody – przynajmniej werbalnie
11. Znana niewydolność nerek (podstawowe stężenie kreatyniny > 2,5 mg/dl)
12. Skrócona oczekiwana długość życia (<12 miesięcy) z powodu zaawansowanego lub terminalnego stanu współistniejącego
13. Udział uczestnika w innym badaniu klinicznym (ocena leku lub urządzenia) w ciągu 30 dni przed randomizacją

Kryteria diagnostyczne dla patologii badania

Pacjenci z rozpoznaniem AMI zgłaszający się z:

• Ból w klatce piersiowej lub jakikolwiek objaw niedokrwienia mięśnia sercowego trwający co najmniej 20 minut, niereagujący na leczenie azotanami i okres ewolucji krótszy niż 6 godzin od wystąpienia objawów do procesu randomizacji, z co najmniej jedną z następujących zmian:
• Uniesienie odcinka ST >=2 mm w 2 lub więcej odprowadzeniach przedsercowych
• Uniesienie odcinka ST >=1 mm w 2 lub więcej przednich odprowadzeniach
• Całkowity de novo (lub prawdopodobnie de novo) blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)

Oszacowanie liczebności próby Dla następujących warunków: α = 0,05 (2-stronny), moc: 80% (β = 0,20) i zakładając złożoną częstość występowania zdarzeń (zgon, ponowny zawał i CVA powodującą niepełnosprawność) na podstawie poprzednich rejestrów (21,7% w fibrynolizy i 12,8% w grupie PA), aby wykazać tę różnicę, potrzebna jest próba licząca 282 pacjentów na grupę (8,9% w wartościach bezwzględnych i 40% w wartościach względnych). Zakładając utratę wskaźnika obserwacji na poziomie 1%, całkowita liczba wynosi 570 pacjentów

Szacunkowa utrata pacjentów przed randomizacją W okresie 3 miesięcy wszyscy pacjenci spełniający kryteria włączenia, którzy z jakiegokolwiek powodu nie zostaną włączeni do badania, zostaną umieszczeni w rejestrze ze skróconą rejestracją CRF kryteriów włączenia/wyłączenia, przyczyny braku - rejestracja i obserwacja po 30 dniach i 12 miesiącach.