La hemorroidectomía ambulatoria con anestesia local desafía los conceptos tradicionales: un ensayo controlado aleatorizado

INTRODUCCIÓN:

La hemorroidectomía abierta es una operación dolorosa comúnmente realizada. En 1998-99, se realizaron 26514 hemorroidectomías en el Reino Unido, de las cuales 14373 fueron casos ambulatorios. Otros 5342 podrían haberse realizado como cirugía ambulatoria1. Las mejoras en la analgesia preventiva y multimodal2, la introducción de la anopexia con grapas4 y las mejoras en el asesoramiento al paciente5 han llevado a un número cada vez mayor de tratamientos quirúrgicos ambulatorios para las hemorroides. Se describe la técnica de la HL6-11, pero debido a la escasez de ensayos controlados aleatorios, rara vez se ofrece como opción de rutina a los pacientes con hemorroides de tercer grado.

APUNTAR:

Este ensayo controlado aleatorizado compara la evaluación del paciente del dolor posoperatorio y las puntuaciones de dolor esperadas durante 10 días y las puntuaciones de satisfacción a los 10 días, 6 semanas y 6 meses entre la hemorroidectomía abierta quirúrgica ambulatoria con anestesia local y general. Los resultados clínicos (durante 6 meses), la comparación de costos y la evaluación del tiempo total de viaje en la unidad quirúrgica de día formaron parte del estudio.

PACIENTES Y MÉTODOS:

Este ensayo controlado aleatorio fue aprobado por el departamento de Investigación y Desarrollo y el comité de ética de investigación local. Realizamos una evaluación piloto de las puntuaciones promedio de dolor y expectativa de diez días después de la LH en 7 pacientes. Con base en los datos de este estudio piloto y las puntuaciones de dolor promedio de la literatura para GH, calculamos un requisito de 40 pacientes para dar un poder del 90 % al estudio con un nivel de significancia del 5 % (prueba t de Student) para detectar un 22% de diferencia en las puntuaciones de dolor promedio de 10 días con una desviación estándar de 1,712. La hipótesis nula fue que no hubo diferencia en las puntuaciones de dolor entre los dos grupos.

Cuarenta y dos pacientes con hemorroides de tercer grado recibieron una explicación completa del ensayo (verbal y escrita con copias enviadas a su médico de cabecera) y fueron aleatorizados [Figura 1] el día de la cirugía después del consentimiento. Se excluyeron los pacientes no aptos para cirugía ambulatoria. Los números aleatorios generados por computadora con sobres opacos [producidos por el investigador principal (GNR)] fueron abiertos por la enfermera de investigación (WH) después de obtener el consentimiento de investigación.

A todos los pacientes se les proporcionó información verbal y escrita sobre el curso postoperatorio esperado después de la hemorroidectomía abierta. Este prospecto detallaba las medidas a tomar en caso de estreñimiento o dificultad para orinar, si surgiera dicho problema. Se les dio el número de contacto de la enfermera de investigación, en caso de que hubiera un problema y se les aconsejó que se pusieran en contacto con el servicio de atención médica fuera del horario de atención o con la enfermera de investigación.

La enfermera de investigación [WH] evaluó sus puntajes de dolor y expectativas en el período posoperatorio el día de la cirugía y habló con todos los pacientes el día después de la cirugía para registrar sus comentarios y reforzar la importancia de una puntuación precisa. Luego, los pacientes registraron sus puntajes de dolor y expectativa en el hogar durante 10 días. Este fue el promedio del dolor que los pacientes experimentaron antes, durante y después de la defecación o el promedio del dolor durante el transcurso del día. Dos pacientes no devolvieron sus puntajes de dolor de 10 días [7%].

Las puntuaciones del dolor se registraron en una escala analógica visual de diez puntos con puntuaciones del 1 al 10, siendo 1 "sin dolor" y 10 "tan malo como podría ser". La puntuación de expectativa del paciente de diez puntos fue de -5 a 5, siendo -5 "mucho mejor de lo esperado" y 5 "mucho peor de lo esperado". La puntuación de satisfacción de siete puntos fue de -3 a 3, siendo -3 "extremadamente insatisfecho" y 3 "extremadamente satisfecho".

El seguimiento clínico por el cirujano (NGR) a los 10 días, 6 semanas y 6 meses evaluó el resultado quirúrgico y registró todas las complicaciones quirúrgicas. Los pacientes enviaron sus puntajes de satisfacción directamente a la enfermera de investigación en estos momentos y no se vieron influenciados por la visita quirúrgica ambulatoria.

Todas las hemorroidectomías [técnica de Milligan-Morgan modificada de Park13] fueron realizadas por un solo cirujano [NGR]. Se usó la posición prona-Jacknife (con las nalgas separadas con correas) para los asignados al azar a anestesia local, mientras que la posición de litotomía-Trendelenburg se usó para los que se sometieron al procedimiento bajo anestesia general. Aquellos con glúteos tipo B y C10 necesitaban más posición de Trendelenburg.

Se utilizó bloqueo perianal para todos los pacientes, independientemente de su asignación al azar. GH recibieron el bloqueo antes del comienzo de la cirugía. Esto se realizó con 20 ml de lidocaína al 1% (con 1 en 10000 de adrenalina) inyectados en cuatro sitios [línea media anterior y posterior; lateral izquierdo y derecho], abanicando la aguja en tres direcciones en cada uno de los cuatro sitios; teniendo cuidado de inyectar fuera del esfínter externo, para evitar el dolor. Una vez que el músculo del esfínter se relajó con el bloqueo perianal, se inyectaron submucosamente otros 10 ml del mismo anestésico levantando una ampolla en cada uno de los sitios correspondientes a los sitios del bloqueo perianal. Esta ampolla fue masajeada inferiormente. No se utilizó sedación con la hemorroidectomía con anestesia local.

Después de la extirpación con diatermia de las hemorroides, se instiló un tubo de gel de lidocaína (Instillagel) en el canal anal seguido de la inserción de un gramo de metronidazol y 50 mg de voltarol a menos que un historial de asma contraindicara el uso de Voltarol, en cuyo caso se omitió. Posteriormente se insertó un 'paquete' de esponja suave [curisponge]. Se advirtió a los pacientes antes de la operación que esperaran el paso del curisponge gelatinoso en el período postoperatorio con su primera defecación.

Se entregó un paquete de medicamentos para llevar a casa (TTA). El TTA contenía Co-codamol, Ibuprofeno, Metronidazol, Lactulosa, Dulcolax, pomada de lignocaína al 5% y crema de Diltiazem al 2%, con instrucciones detalladas sobre su uso. El mensaje en el folleto de instrucciones postoperatorias se reiteró antes del alta.

El tiempo de viaje se calculó como el tiempo transcurrido entre el inicio de la anestesia y el regreso del paciente a casa.

La infección se definió como la presencia de secreción purulenta con dolor intenso, una visita a su médico general y el uso de antibióticos además del metronidazol prescrito al alta.

La suma de los costos individuales del material de sutura, la anestesia, el costo del personal de cirugía ambulatoria, los costos de la sala de recuperación y los medicamentos posoperatorios fueron la base del análisis de costos.

Análisis estadístico:

Los datos recopilados en Microsoft Excel se analizaron en 'Analyse-it for Microsoft Excel' [Analyse-it Software Ltd, Leeds, Reino Unido]. Se utilizaron la prueba de Chi-cuadrado y la U de Mann-Whitney. Cuando los datos se distribuyeron normalmente como en la comparación de edad, se utilizó la prueba t de Student. Las mediciones en serie de la puntuación del dolor analógico lineal se resumieron calculando el dolor promedio durante el período de 10 días para cada paciente como una medida de resumen14.