Lokale anesthesie Dagbehandeling hemorrhoidectomie daagt traditionele concepten uit - een gerandomiseerde gecontroleerde studie

INVOERING:

Open hemorrhoidectomie is een vaak uitgevoerde pijnlijke operatie. In 1998-1999 werden 26.514 hemorrhoidectomieën uitgevoerd in het VK, waarvan 14.373 daggevallen. Nog eens 5342 hadden als dagchirurgie kunnen worden uitgevoerd1. Verbeteringen in multimodale2 en preventieve analgesie3, introductie van geniete anopexy4 en verbeteringen in patiëntenvoorlichting5 hebben geleid tot een toenemend aantal chirurgische dagbehandelingen van aambeien. De techniek van LH wordt beschreven6-11, maar gezien het gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken wordt dit zelden als routinekeuze aangeboden aan patiënten met derdegraads aambeien.

DOEL:

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie vergelijkt patiëntevaluatie van postoperatieve pijn en verwachte pijnscores gedurende 10 dagen en tevredenheidsscores na 10 dagen, 6 weken en 6 maanden tussen lokale en algemene anesthesie dagchirurgische open hemorrhoidectomie. Klinische uitkomsten (gedurende 6 maanden), kostenvergelijking en evaluatie van de totale reistijd op een chirurgische dagafdeling maakten deel uit van het onderzoek.

PATIENTEN EN METHODES:

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie werd goedgekeurd door de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling en de lokale onderzoeksethiekcommissie. We voerden een pilootevaluatie uit van tiendaagse gemiddelde pijn- en verwachtingsscores na LH bij 7 patiënten. Op basis van de gegevens van deze pilootstudie en de gemiddelde pijnscores uit de literatuur voor GH, berekenden we een vereiste van 40 patiënten om een ​​90% power te geven aan de studie op het significantieniveau van 5% (studenten t-test) om een 22% verschil in 10-daagse gemiddelde pijnscores met een standaarddeviatie van 1,712. De nulhypothese was dat er geen verschil was in de pijnscores tussen de twee groepen.

Tweeënveertig patiënten met derdegraads aambeien kregen volledige uitleg over het onderzoek (mondeling en schriftelijk met kopieën naar hun huisarts) en werden na toestemming gerandomiseerd [Figuur 1] op de dag van de operatie. Patiënten die niet geschikt waren voor dagchirurgie werden uitgesloten. Door de computer gegenereerde willekeurige getallen met ondoorzichtige enveloppen [geproduceerd door de hoofdonderzoeker (GNR)] werden geopend door de onderzoeksverpleegkundige (WH) na het verkrijgen van de onderzoekstoestemming.

Mondelinge en schriftelijke informatie over het verwachte postoperatieve beloop na open hemorrhoidectomie werd aan alle patiënten gegeven. In deze bijsluiter staan ​​de maatregelen beschreven die moeten worden genomen in geval van obstipatie of moeite met plassen, als een dergelijk probleem zich voordoet. Zij kregen het contactnummer van de onderzoeksverpleegkundige en kregen het advies om bij problemen contact op te nemen met de huisartsenpost of de onderzoeksverpleegkundige.

Onderzoeksverpleegkundige [WH] beoordeelde hun pijn- en verwachtingsscores in de postoperatieve periode op de dag van de operatie en sprak met alle patiënten op de dag na de operatie om hun opmerkingen vast te leggen en het belang van nauwkeurige scores te benadrukken. Patiënten registreerden vervolgens gedurende 10 dagen thuis hun pijn- en verwachtingsscores. Dit was het gemiddelde van de pijn die de patiënten ervoeren voor, tijdens en na defecatie of het gemiddelde van de pijn gedurende de dag. Twee patiënten slaagden er niet in hun 10-daagse pijnscores terug te geven [7%].

Pijnscores werden geregistreerd op een tienpunts visueel-analoge schaal met scores van 1 tot 10, waarbij 1 'geen pijn' was en 10 'zo erg als het maar kon'. De tienpuntsscore van de patiëntverwachting was -5 tot 5, waarbij -5 'veel beter dan verwacht' was en 5 'veel slechter dan verwacht'. De tevredenheidsscore van zeven punten was -3 tot 3, waarbij -3 'zeer ontevreden' was en 3 'zeer tevreden'.

Klinische follow-up door de chirurg (NGR) na 10 dagen, 6 weken en 6 maanden evalueerde het chirurgische resultaat en registreerde alle chirurgische complicaties. Patiënten stuurden hun tevredenheidsscores rechtstreeks naar de onderzoeksverpleegkundige op deze tijdstippen en werden niet beïnvloed door het chirurgische poliklinische bezoek.

Alle hemorroïdectomieën [Park's gemodificeerde Milligan-Morgan-techniek13] werden uitgevoerd door één chirurg [NGR]. Buig-Jacknife-positie (met billen uit elkaar vastgebonden) werd gebruikt voor degenen die gerandomiseerd waren naar lokale anesthesie, terwijl Lithotomy-Trendelenburg-positie werd gebruikt voor degenen die de procedure onder algemene anesthesie ondergingen. Degenen met Type B- en C-billen10 hadden meer Trendelenburg-positie nodig.

Perianaal blok werd gebruikt voor alle patiënten, ongeacht hun randomisatie. GH kreeg de blokkade voorafgaand aan de operatie. Dit werd uitgevoerd met 20 ml 1% lignocaïne (met 1 op 10.000 adrenaline) geïnjecteerd op vier plaatsen [middellijn anterieur en posterieur; links en rechts lateraal], de naald in drie richtingen uitwaaierend op elk van de vier locaties; zorg wordt besteed aan het injecteren buiten de externe sluitspier, om pijn te voorkomen. Zodra de sfincterspier zich ontspande met het perianale blok, werd nog eens 10 ml van hetzelfde verdovingsmiddel submucosaal geïnjecteerd, waardoor een bobbel ontstond op elk van de plaatsen die overeenkomen met de plaatsen van het perianale blok. Deze bleb werd inferieur gemasseerd. Er werd geen sedatie gebruikt bij hemorrhoidectomie onder plaatselijke verdoving.

Na diathermie-excisie van aambeien werd een tube lignocaïne-gel (Instillagel) in het anale kanaal gedruppeld, gevolgd door het inbrengen van een gram metronidazol en 50 mg voltarol, tenzij een voorgeschiedenis van astma een contra-indicatie vormde voor het gebruik van Voltarol, in welk geval dat werd weggelaten. Vervolgens werd een zachte spons 'pack' [curisponge] ingebracht. Patiënten werden preoperatief gewaarschuwd om de passage van de gelatineuze curisponge te verwachten in de postoperatieve periode met hun eerste ontlasting.

Er werd een pakket medicijnen mee naar huis gegeven (TTA). TTA bevatte Co-codamol, Ibuprofen, Metronidazol, Lactulose, Dulcolax, 5% lignocaïne zalf en 2% Diltiazem crème, met gedetailleerde instructies over het gebruik ervan. Bericht in de postoperatieve instructiefolder werd herhaald voorafgaand aan ontslag.

De reistijd werd berekend als de tijd die verstreek tussen het begin van de anesthesie en het naar huis gaan van de patiënt.

Infectie werd gedefinieerd als de aanwezigheid van etterende afscheiding met verhoogde pijn, een bezoek aan de huisarts en het gebruik van antibiotica naast de voorgeschreven metronidazol bij ontslag.

De som van de individuele kosten van het hechtmateriaal, de anesthesie, de kosten van het dagchirurgisch personeel, de kosten van de verkoeverkamer en de postoperatieve medicatie vormden de basis van de kostenanalyse.

Statistische analyse:

Gegevens verzameld op Microsoft Excel werden geanalyseerd op 'Analyse-it for Microsoft Excel' [Analyse-it Software Ltd, Leeds, VK]. Chi-kwadraattoets en Mann-Whitney U-toets werden gebruikt. Waar de gegevens normaal verdeeld waren, zoals bij de vergelijking van leeftijd, werd de t-toets van de student gebruikt. Seriële metingen van de lineaire analoge pijnscore werden samengevat door de gemiddelde pijn over de periode van 10 dagen voor elke patiënt te berekenen als een samenvattende maat14.