Efecto de la dexametasona en los síntomas posoperatorios de la mastectomía por cáncer de mama (dxt2010brca)

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente a nivel mundial. En países emergentes como México ha habido un aumento en su frecuencia y mortalidad [1, 2] y es la segunda neoplasia más frecuente después del carcinoma de cérvix. Anualmente se diagnostican entre 25.000 y 30.000 nuevos casos. Desafortunadamente, solo unas pocas mujeres se someten a mamografías regulares, por lo que la proporción de pacientes con enfermedad localmente avanzada en el momento del diagnóstico es alta. En 2003, solo entre el 5% y el 10% de los casos recién diagnosticados en México se encontraban en estadios clínicos 0 o I [2]. La resección quirúrgica con linfadenectomía axilar constituye el tratamiento de elección asociado a la neoadyuvancia y quimioterapia y/o radioterapia postoperatoria.

El dolor, las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) son las complicaciones más comunes después de la anestesia y la cirugía. Las mujeres que se someten a una mastectomía con disección axilar tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar NVPO y se ha informado una incidencia del 60-80% en pacientes que no reciben antieméticos. Los episodios eméticos predisponen a la aspiración del contenido gástrico, dehiscencia de la herida, angustia psicológica y retraso en la recuperación y el alta. Estos justifican el uso de antieméticos profilácticos en mujeres programadas para mastectomía. Se ha informado que la mayoría de los antieméticos utilizados actualmente, incluidos los antihistamínicos, las butirofenonas y los antagonistas de los receptores de dopamina, causan efectos adversos indeseables ocasionales, como sedación excesiva, hipotensión, sequedad de boca, disforia, alucinaciones y signos extrapiramidales. Las antiserotoninas (p. ej., ondansetrón) están disponibles para la prevención y el tratamiento de NVPO en pacientes que se someten a varios tipos de cirugía. Sin embargo, el uso de la terapia antiemética profiláctica con antiserotoninas ha sido criticado por ser demasiado costoso.

Se informó por primera vez que la dexametasona es un régimen antiemético eficaz en pacientes que reciben quimioterapia contra el cáncer. Algunos autores revisaron los ensayos aleatorios disponibles (1996-2001) sobre la administración perioperatoria de esteroides en dosis única y encontraron que la dexametasona tenía efectos antieméticos y analgésicos en varios tipos de operaciones. Uno de estos estudios demostró que la dexametasona intravenosa a 4 mg fue efectiva para la prevención de las NVPO después de la cirugía de mama, pero no pudieron demostrar ninguna diferencia en el dolor posoperatorio.

El propósito de este estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento con dexametasona para reducir el dolor y las NVPO, así como los requisitos analgésicos y antieméticos en mujeres sometidas a anestesia general para mastectomía con disección de ganglios axilares.

Pacientes y métodos Pacientes Entre junio y agosto de 2009 se estudiaron 70 pacientes sometidas a mastectomía con disección axilar en un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir dexametasona intravenosa (8 mg) o placebo homologado 60 minutos antes de la incisión en la piel, usando un número igual de sobres ciegos. Se excluyeron los pacientes de las clases III y IV de la American Society of Anesthesiologists. Otros criterios de exclusión fueron la edad mayor de 80 años; el embarazo; menstruación activa; tratamiento con esteroides; diabetes mellitus grave (HbA1c sérica > 8 %); uso de opioides, sedantes o cualquier tipo de analgésico menos de una semana antes de la mastectomía, o antecedentes de abuso de alcohol o drogas. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de cinetosis y ⁄o NVPO previas después de cualquier procedimiento quirúrgico. Todos los pacientes ingresaron en el hospital un día antes de la operación y fueron seguidos desde el ingreso hospitalario hasta 30 días después del procedimiento quirúrgico para detectar cualquier morbilidad médica o quirúrgica.

Anestesia y cirugía Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general estandarizada y ninguno recibió medicación preanestésica. La inducción utilizó propofol intravenoso (2 mg/kg de peso corporal) y fentanilo (3-5 mcg/kg). Se utilizó bromuro de vecuronio (0,1 mg/kg) para facilitar la intubación traqueal. La anestesia se mantuvo con sevoflurano al 2-3% y óxido nitroso al 66% en oxígeno. La ventilación se controló mecánicamente y se mantuvo constante durante la cirugía utilizando un analizador de gases respiratorios y anestésicos para el monitoreo.

Todos los pacientes fueron monitorizados con determinaciones indirectas de presión arterial y frecuencia cardíaca mediante técnicas estándar, así como el contenido de CO2 espirado y la saturación de oxígeno en sangre. Posteriormente, todos los pacientes fueron extubados y trasladados a la unidad de cuidados posquirúrgicos inmediatos con monitorización cardiovascular y de oxígeno.

Procedimientos quirúrgicos Todas las pacientes fueron tratadas según el estadio clínico preoperatorio con mastectomía radical o cirugía conservadora de mama con linfadenectomía axilar por el mismo equipo quirúrgico. En todos los pacientes se colocaron drenajes aspirativos cerrados en la región intervenida y se retiraron en los días siguientes. Se administró quimioterapia y/o radioterapia 3-4 semanas después de las resecciones quirúrgicas sin complicaciones.

Terapias analgésicas y antieméticas El dolor se evaluó inmediatamente al regresar a la sala de recuperación ya las 6, 12 y 24 h después de la operación mediante una escala analógica visual (EVA; 0 = sin dolor a 10 = dolor más intenso). La analgesia se administró como ketorolaco sódico intravenoso (30 mg cada 8 horas) y se usó una infusión de tramadol intravenoso (50 mg) como medicación analgésica de respaldo. La incidencia de NVPO se registró inmediatamente al regreso a la sala de recuperación ya las 6, 12 y 24 h después de la operación, utilizando una escala ordinal de tres puntos (0 = ninguna, 1 = náuseas, 2 = arcadas, 3 = vómitos). La náusea se definió como una sensación subjetivamente desagradable asociada con la conciencia de la urgencia de vomitar, las arcadas se definieron como la contracción rítmica, espasmódica y laboriosa de los músculos respiratorios sin la expulsión del contenido gástrico, y el vómito se definió como la expulsión forzada del contenido gástrico. de la boca Se administró ondansetrón intravenoso (4-8 mg) para el tratamiento antiemético a demanda.

Recolección de datos y análisis estadístico Las complicaciones postoperatorias fueron registradas durante la hospitalización y los pacientes fueron seguidos hasta 30 días después del alta. Los datos adicionales recopilados incluyeron la edad del paciente, el índice de masa corporal (IMC), cualquier antecedente de tabaquismo y quimioterapia neoadyuvante, el tiempo de anestesia y operación y la frecuencia de uso de analgésicos y antieméticos. Estos parámetros se sumaron y compararon entre los grupos de dexametasona y placebo. Los criterios de valoración del estudio fueron las náuseas y los vómitos posoperatorios, el dolor medido por la EAV y la necesidad de analgésicos y antieméticos adicionales.

El tamaño de la muestra estaba predeterminado. Esperábamos una diferencia del 35% en la incidencia de náuseas y vómitos entre los grupos. El error alfa se fijó en 0,05 y el error beta en 0,20; n = 35 pacientes para cada grupo se consideró adecuado, según un análisis de potencia. Los resultados se expresan como porcentajes y como media ± desviación estándar (DE). Para el análisis de los datos cuantitativos y cualitativos se utilizaron la prueba de la t de Student, la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, respectivamente. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas a p < 0,05.

Consideraciones éticas El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki de 1989 y las Guías Sanitarias Mexicanas. Los Comités de Ética y de Investigación del Instituto Oncológico, aprobaron todos los protocolos. Se obtuvo el consentimiento informado completo por escrito de todos los pacientes antes de su inclusión en el estudio.