Effetto del desametasone nei sintomi postoperatori dopo la mastectomia per il cancro al seno (dxt2010brca)

Il cancro al seno è la neoplasia maligna più frequente al mondo. Nei paesi emergenti come il Messico, c'è stato un aumento della sua frequenza e mortalità [1, 2] ed è la seconda neoplasia più frequente dopo il carcinoma cervicale. Ogni anno vengono diagnosticati tra 25.000 e 30.000 nuovi casi. Sfortunatamente, solo poche donne si sottopongono regolarmente a screening mammografici, quindi la percentuale di pazienti con malattia localmente avanzata alla diagnosi è elevata. Nel 2003, solo il 5-10% dei casi di nuova diagnosi in Messico erano stadi clinici 0 o I [2]. La resezione chirurgica con linfonodo ascellare costituisce il trattamento di scelta associato alla terapia neoadiuvante e alla chemioterapia e/o radioterapia postoperatoria.

Il dolore, la nausea e il vomito postoperatori (PONV) sono le complicanze più comuni dopo l'anestesia e l'intervento chirurgico. Le donne sottoposte a mastectomia con dissezione ascellare presentano un rischio particolarmente elevato di sviluppo di PONV ed è stata segnalata un'incidenza del 60-80% in pazienti che non ricevono antiemetici. Gli episodi emetici predispongono all'aspirazione del contenuto gastrico, alla deiscenza della ferita, al disagio psicologico e ai tempi di recupero e dimissione ritardati. Questi giustificano l'uso di antiemetici profilattici nelle donne in attesa di mastectomia. È stato riportato che la maggior parte degli antiemetici attualmente in uso, compresi gli antistaminici, i butirrofenoni e gli antagonisti del recettore della dopamina, causano effetti avversi indesiderati occasionali, come sedazione eccessiva, ipotensione, secchezza delle fauci, disforia, allucinazioni e segni extrapiramidali. Gli antiserotonine (ad es. ondansetron) sono disponibili per la prevenzione e il trattamento del PONV in pazienti sottoposti a vari tipi di intervento chirurgico. Tuttavia, l'uso della terapia antiemetica profilattica con antiserotonine è stato criticato per essere troppo costoso.

Il desametasone è stato segnalato per la prima volta come un regime antiemetico efficace nei pazienti sottoposti a chemioterapia antitumorale. Alcuni autori hanno rivisto gli studi randomizzati disponibili (1996-2001) riguardanti la somministrazione perioperatoria di una singola dose di steroidi e hanno scoperto che il desametasone ha effetti antiemetici e analgesici in vari tipi di operazioni. Uno di questi studi ha dimostrato che il desametasone per via endovenosa a 4 mg era efficace per la prevenzione del PONV dopo l'intervento chirurgico al seno, ma non hanno potuto dimostrare alcuna differenza nel dolore postoperatorio.

Lo scopo di questo studio era valutare l'efficacia del trattamento con desametasone per ridurre il dolore e la PONV, nonché i requisiti analgesici e antiemetici nelle donne sottoposte ad anestesia generale per mastectomia con dissezione del linfonodo ascellare.

Pazienti e metodi Pazienti Tra giugno e agosto 2009, 70 pazienti sottoposti a mastectomia con dissezione ascellare sono stati studiati in uno studio clinico prospettico, randomizzato, in doppio cieco. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere desametasone per via endovenosa (8 mg) o placebo omologato 60 minuti prima dell'incisione cutanea, utilizzando un numero uguale di buste in cieco. Sono stati esclusi i pazienti delle classi III e IV dell'American Society of Anesthesiologists. Ulteriori criteri di esclusione erano l'età superiore a 80 anni; gravidanza; mestruazioni attive; trattamento con steroidi; diabete mellito grave (HbA1c sierica > 8%); uso di oppioidi, sedativi o qualsiasi tipo di analgesico meno di una settimana prima della mastectomia, o una storia di abuso di alcol o droghe. Sono stati esclusi i pazienti con anamnesi di cinetosi e ⁄ o precedente PONV dopo qualsiasi intervento chirurgico. Tutti i pazienti sono stati ricoverati in ospedale un giorno prima dell'operazione e sono stati seguiti dal ricovero ospedaliero fino a 30 giorni dopo la procedura chirurgica per rilevare eventuali morbilità mediche o chirurgiche.

Anestesia e chirurgia Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una procedura di anestesia generale standardizzata e nessuno di loro ha ricevuto farmaci preanestetici. L'induzione ha utilizzato propofol per via endovenosa (2 mg/kg di peso corporeo) e fentanyl (3-5 mcg/kg). Vecuronio bromuro (0,1 mg/kg) è stato utilizzato per facilitare l'intubazione tracheale. L'anestesia è stata mantenuta con sevoflurano al 2-3% e protossido di azoto al 66% in ossigeno. La ventilazione è stata controllata meccanicamente e mantenuta costante durante l'intervento chirurgico utilizzando un analizzatore di gas anestetico e respiratorio per il monitoraggio.

Tutti i pazienti sono stati monitorati con determinazioni indirette della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca utilizzando tecniche standard, nonché del contenuto di CO2 espirato e della saturazione di ossigeno nel sangue. Successivamente, tutti i pazienti sono stati estubati e trasferiti all'unità di cure postoperatorie immediate con monitoraggio cardiovascolare e dell'ossigeno.

Procedure chirurgiche Tutte le pazienti sono state trattate in base allo stadio clinico preoperatorio con mastectomia radicale o chirurgia conservativa della mammella con dissezione linfonodale ascellare dalla stessa équipe chirurgica. In tutti i pazienti sono stati posizionati drenaggi di aspirazione chiusi nella regione operata e rimossi nei giorni successivi. La chemioterapia e/o la radioterapia sono state somministrate 3-4 settimane dopo resezioni chirurgiche non complicate.

Analgesia e terapie antiemetiche Il dolore è stato valutato immediatamente al ritorno in sala risveglio ea 6, 12 e 24 ore dopo l'operazione utilizzando una scala analogica visiva (VAS; 0 = nessun dolore a 10 = dolore più grave). L'analgesia è stata somministrata come ketorolac di sodio per via endovenosa (30 mg ogni 8 ore) e l'infusione di tramadolo per via endovenosa (50 mg) è stata utilizzata come farmaco analgesico di riserva. L'incidenza di PONV è stata registrata immediatamente al ritorno in sala risveglio ea 6, 12 e 24 ore dopo l'intervento, utilizzando una scala ordinale a tre punti (0 = nessuno, 1 = nausea, 2 = conati di vomito, 3 = vomito). La nausea è stata definita come una sensazione soggettivamente spiacevole associata alla consapevolezza del bisogno di vomitare, il vomito è stato definito come la contrazione faticosa, spasmodica e ritmica dei muscoli respiratori senza l'espulsione del contenuto gastrico e il vomito è stato definito come l'espulsione forzata del contenuto gastrico dalla bocca. L'ondansetron per via endovenosa (4-8 mg) è stato somministrato per il trattamento antiemetico su richiesta.

Raccolta dati e analisi statistica Le complicanze postoperatorie sono state registrate durante il ricovero ei pazienti sono stati seguiti fino a 30 giorni dopo la dimissione. Ulteriori dati raccolti includevano l'età del paziente, l'indice di massa corporea (BMI), l'eventuale storia di fumo e chemioterapia neoadiuvante, l'anestesia e il tempo dell'operazione e la frequenza di utilizzo di farmaci analgesici e antiemetici. Questi parametri sono stati sommati e confrontati tra i gruppi desametasone e placebo. Gli endpoint dello studio erano la nausea e il vomito postoperatori, il dolore misurato dalla VAS e la necessità di ulteriori farmaci analgesici e antiemetici.

La dimensione del campione era predeterminata. Ci aspettavamo una differenza del 35% nell'incidenza di nausea e vomito tra i gruppi. L'errore alfa è stato fissato a 0,05 e l'errore beta a 0,20; n = 35 pazienti per ogni gruppo è stato considerato adeguato, secondo un'analisi di potenza. I risultati sono espressi in percentuale e come media ± deviazione standard (DS). Il test t di Student, il test Chi-quadrato o il test esatto di Fisher sono stati utilizzati rispettivamente per l'analisi di dati quantitativi e qualitativi. Le differenze sono state considerate statisticamente significative a p <0,05.

Considerazioni etiche Lo studio è stato condotto secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki del 1989 e delle Linee guida sanitarie messicane. I Comitati Etico e di Ricerca dell'Istituto Oncologico, hanno approvato tutti i protocolli. Il consenso informato scritto e completo è stato ottenuto da tutti i pazienti prima della loro inclusione nello studio.