Evaluación de la tromboprofilaxis con HBPM en el embarazo

OBJETIVOS DEL PROYECTO:

El objetivo de este proyecto es mapear el efecto de la dosis tromboprofiláctica de HBPM sobre la coagulación de mujeres al final del embarazo, utilizando métodos y pruebas de laboratorio disponibles recientemente, y simultáneamente evaluar la posible influencia de HBPM en la incidencia de hematoma espinal. La metodología se basa principalmente en un examen complejo de la coagulación mediante trombelastografía (TEG), que incluye pruebas comparativas con heparinasa, y en el seguimiento del efecto de la HBPM mediante la medición del tiempo de generación de trombina (TGT) y los niveles de AntiXa. Paralelamente y en colaboración con el Centro Trombótico, se realizarán pruebas de hematología de laboratorio estándar y especiales (INR, APTT, TT, fibrinógeno, AT III, dímero D, proteína S, proteína C, resistencia a APC, PFA, F VII, F VIII, PFA 100, TAT micro, vWf, APA, t-PA, PAI-1, hemograma) junto con pruebas genéticas para detectar mutaciones en FV Leiden y protrombina II.

HIPÓTESIS Y RESULTADOS ESPERADOS:

Suponemos que con la hipercoagulación y otros factores que influyen en el embarazo, el efecto de la HBPM sobre la coagulación, en comparación con la población de mujeres no embarazadas, será significativamente menor. Por lo tanto, el efecto de la profilaxis TED también será significativamente menor. Por la misma razón, asumimos que la dosis tromboprofiláctica actual de HBPM no podría afectar la coagulación de las mujeres embarazadas lo suficiente como para aumentar el riesgo de hematoma espinal con la administración de analgesia/anestesia neuroaxial.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Objetivos principales: mapear el efecto de coagulación de la dosis profiláctica estándar de HBPM en mujeres embarazadas al final del embarazo. Con base en estos resultados, evaluar el posible efecto profiláctico de las HBPM en la prevención de TED en embarazadas en comparación con mujeres no embarazadas y evaluar la posible influencia de las HBPM sobre el riesgo potencial de desarrollo de hematoma espinal durante el bloqueo neuroaxial en el embarazo.

Objetivos secundarios: Proponer un cambio de pauta tromboprofiláctica en el embarazo. Sugerir un cambio del intervalo de tiempo recomendado entre la aplicación de HBPM y la administración del bloqueo neuroaxial en mujeres embarazadas.

MÉTODOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA DE INVESTIGACIÓN:

Diseño del estudio: prospectivo, seguimiento.

Tamaño y tipo de grupo de estudio: se incluirán en el estudio un total de 50 mujeres embarazadas con embarazo fisiológico en curso y sometidas a cesárea programada, sin trastornos de coagulación conocidos.

Criterios de inclusión: mujeres embarazadas sometidas a cesárea programada, semana 39-40 de embarazo, edad 18-40 años, consentimiento informado.

Criterios de exclusión: desaprobación o falta de cooperación de la madre, alergia a HBPM, trastornos o riesgo de coagulación, terapia anticoagulante en los últimos 3 meses, signos de infección, antecedentes de cáncer, signos de trombosis o antecedentes de trombosis, la enfermedad en curso. embarazo no fisiológico, obesidad significativa u otra comorbilidad grave.

Criterios de retirada: desarrollo de complicaciones obstétricas en la madre o el feto durante el estudio posterior, hallazgo de estado protrombótico.

Grupo control: 50 mujeres sanas en edad fértil (18-40 años) sometidas a cirugía electiva por indicación distinta a oncológica o inflamatoria, sin factores de riesgo conocidos de trastornos de la coagulación, que no utilizan anticonceptivos hormonales, consentimiento informado.

Aplicaciones de HBPM: se administrará una dosis tromboprofiláctica estándar de HBPM (4000 UI de enoxaparina por vía subcutánea) a la mujer embarazada/paciente del grupo de control.

Monitoreo de la coagulación: para evaluar los cambios en la coagulación después de la administración de una dosis de HBPM, realizaremos un examen trombelastográfico (TEG; Haemascope Corp., EE. UU.) de sangre venosa (incluido el examen con heparinasa) y pruebas de laboratorio específicas para medir el efecto de la actividad de HBPM - antiXa y TGT (tiempo de generación de trombina). El sistema de coagulación también se examinará mediante otras pruebas de laboratorio disponibles (INR, APTT, TT, fibrinógeno, AT III, dímero D, proteína S, proteína C, resistencia a APC, PFA, F VII, F VIII, PFA 100, TAT micro , vWf, APA, t-PA, PAI-1, hemograma) incluidas pruebas genéticas para FV Leiden y mutación de protrombina II.

La monitorización de la coagulación se realiza en cuatro fases:

1. Nivel basal: antes de la aplicación de HBPM
2. El efecto máximo de la HBPM: 4 horas después de la aplicación.
3. Baja eficiencia de HBPM - 8 horas después de la aplicación
4. Nivel de control de efectividad de HBPM - 24 horas después de la aplicación

Las muestras para pruebas de laboratorio se realizarán de la misma manera que una muestra para el examen TEG: la sangre venosa se tomará en tiempos planificados mediante una extracción de sangre única para evitar la activación prematura de la coagulación y la dilución de la muestra. Las muestras de sangre se recolectarán de acuerdo con las pautas estándar (para pruebas de coagulación y TEG en tubos de ensayo con citrato de sodio) y posteriormente se procesarán en el laboratorio central de hematología.

Para el examen TEG, se activará 1 ml de sangre completa con celite al 1% y luego se analizarán 360 μl de muestra (340 μl de sangre + 20 μl de CaCl2) en una cubeta estándar y 360 μl de muestra (340 μl de sangre + 20 μl de CaCl2). ) en la cubeta con heparinasa. Se registrarán los siguientes parámetros: tiempo r, tiempo K, ángulo alfa, amplitud máxima MA y LY30 como factor de fibrinólisis. A partir de los valores medidos se calculará el índice de coagulación (IC).

RECOPILACIÓN DE DATOS:

Datos demográficos, obstétricos y clínicos: edad, altura, peso, IMC, edad gestacional, embarazo anterior, condiciones médicas asociadas. Evaluación preoperatoria estándar e historia farmacológica. Ingesta y salida de líquidos durante la vigilancia. Cualquier sangrado y/o complicación tromboembólica desde el inicio del estudio hasta el final de la hospitalización después de una cesárea.

PROCESAMIENTO DE DATOS:

Todos los datos se almacenarán en una base de datos electrónica con respaldo de seguridad. El análisis estadístico se realizará en cooperación con el Departamento de Estadística Biomédica del Instituto de Biofísica e Informática de la Universidad Carolina de Praga, 1.ª Facultad de Medicina. Según un análisis preliminar, se determinó que el número total de sujetos era 50 en ambos grupos de estudio.

EVALUACIÓN DE DATOS:

Según los resultados del estudio, el Comité de Expertos en Anestesia Obstétrica de la Sociedad Checa de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos (ČCSARIM) evaluará la relación entre el riesgo potencial de hematoma espinal y la aplicación de HBPM. Las conclusiones y las recomendaciones resultantes se presentarán al Comité Ejecutivo de ČSARIM.

HORARIO:

Según la prueba de viabilidad y el estudio piloto, consideramos una inclusión real de 3 pacientes en el estudio por mes. Este número se basa en el número de cesáreas electivas previstas y la posibilidad de reclutar sujetos apropiados que cumplan todos los criterios, y también en dificultades organizativas cuando las muestras en las horas de estudio 8 y 24 se tomarán en el lugar de residencia del sujeto.

1. primer año: creación de una base de datos de estudio, reclutamiento de pacientes, inclusión de 15 mujeres embarazadas + 15 controles; procesamiento de muestras.
2. Segundo año - reclutamiento de pacientes, inclusión de 25 gestantes + 15 controles, procesamiento y análisis de muestras, evaluación y presentación de datos preliminares del estudio.
3. Tercer año - reclutamiento de pacientes, inclusión de 10 gestantes + 20 controles, procesamiento y análisis de muestras. La evaluación de todos los datos del estudio, evaluación estadística, presentación y publicación de los resultados finales.

DEPARTAMENTOS IMPLICADOS, PREPARACIÓN DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL:

Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos Instituto de Bioquímica Clínica y Diagnóstico de Laboratorio, Laboratorio Central de Hematología, Centro Trombótico Departamento de Ginecología y Obstetricia

RESULTADOS ESPERADOS E IMPORTANCIA DEL PROYECTO:

El resultado esperado del proyecto es la evaluación detallada de la influencia de la HBPM en la coagulación en mujeres embarazadas y se sugirió la modificación de los esquemas de dosificación para la tromboprofilaxis antes de la operación de cesárea, lo que reflejaría mejor la hipercoagulación fisiológica durante el embarazo. Debido a la mejora de la profilaxis de TED, el principal resultado a largo plazo debería ser la reducción de la mortalidad materna en relación con las enfermedades tromboembólicas. Al mismo tiempo, queremos demostrar que la dosis actual de HBPM en mujeres embarazadas no puede aumentar el riesgo de hematoma epidural durante los bloqueos neuroaxiales y recomendaríamos cambios en las relaciones temporales entre la administración de HBPM y el bloqueo neuroaxial.

COOPERACIÓN EN EL PROYECTO:

El proyecto se llevará a cabo en cooperación entre el Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, el Centro Trombótico del Instituto de Bioquímica Clínica y Diagnóstico de Laboratorio y el Departamento de Ginecología y Obstetricia.

La relación entre el riesgo de hematoma espinal y las aplicaciones de HBPM será evaluada por el Comité de Expertos en Anestesia Obstétrica y el Comité Ejecutivo de la Sociedad Checa de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos.

DISCUSIÓN:

Hasta el momento, no se han publicado estudios que analicen la influencia de la dosis tromboprofiláctica de HBPM sobre la coagulación en mujeres embarazadas. El único estudio que mostró un efecto reducido de la HBPM durante el embarazo solo evaluó su efecto sobre la actividad antiXa. Nuestro proyecto difiere en complejidad y variedad de otros métodos disponibles utilizados, como el tiempo de generación de trombina y especialmente la trombelastografía. Por lo tanto, nuestro proyecto también se basa en los resultados del proyecto de subvención anterior IGA No. NR8157 "El uso de la trombelastografía en la evaluación de la coagulación en mujeres con embarazo fisiológico y patológico en curso, durante el parto y más allá".

BENEFICIOS ESPERADOS DEL PROYECTO E IMPACTOS DEL PROYECTO PROPUESTO El proyecto tiene como objetivo aclarar el efecto de la HBPM sobre la coagulación en mujeres embarazadas justo antes del nacimiento, en un período de máximo estado de hipercoagulabilidad fisiológica y con alto riesgo de tromboembolismo, la causa más común de mortalidad materna en países desarrollados. Aunque ahora se administran HBPM de forma rutinaria como prevención del tromboembolismo en todas las mujeres sometidas a cesárea, aún no se ha estudiado su efecto sobre la coagulación en mujeres embarazadas. La investigación sobre la hemocoagulación en mujeres embarazadas en todo el mundo es bastante difícil, por lo que los resultados de un proyecto de este tipo son muy esperados y representan una gran oportunidad para presentar la investigación checa en los foros europeos y mundiales.

El principal beneficio esperado de este proyecto será la evaluación de la adecuación de la tromboprofilaxis actual con HBPM en mujeres embarazadas (que recientemente solo se deriva de pacientes quirúrgicos). El próximo resultado importante del estudio será la evaluación de la posible influencia de la tromboprofilaxis con HBPM sobre el riesgo de hematoma espinal en relación con las técnicas de anestesiología neuroaxial en mujeres embarazadas. En ambas situaciones, el resultado objetivo es cambiar las recomendaciones actuales para aumentar la seguridad de las mujeres embarazadas sometidas a cesárea. Sólo en Chequia este problema afecta a unas 30.000 mujeres al año.