Estudio de cohorte de implantes europeos (EICS)

INTRODUCCIÓN

1. Objetivos

   El objetivo principal de EICS es mejorar la gestión de PJI y desarrollar pautas de consenso en toda Europa. Mediante el análisis sistemático de pacientes con IAP incluidos consecutivamente, los factores asociados con el mejor resultado con respecto a la infección (evaluada por el intervalo libre de infección) y la función articular (evaluada por el grado de dolor, la movilidad, el rango de movimiento) se determinarán en una prospectiva longitudinal. estudio con seguimiento a largo plazo.

   En el EICS se generarán grupos de pacientes evaluables que permitan la comparación entre diferentes conceptos de tratamiento quirúrgico y antimicrobiano. El objetivo de este estudio se logrará mediante:

   - Reclutamiento de pacientes con IAP de prótesis articulares (ej. articulaciones de cadera, rodilla, hombro y tobillo) en los centros de estudio participantes.

   • Recopilación sistemática de datos clínicos, radiológicos, farmacológicos, de laboratorio, microbiológicos, de tratamiento y de resultados mediante un CRF electrónico estandarizado (eCRF)
   • Asegurar el seguimiento a largo plazo del paciente con evaluación de infección, resultado funcional y costos de atención médica.

2. Fondo

   Los dispositivos ortopédicos se utilizan cada vez más para el tratamiento de la enfermedad articular degenerativa y para la fijación de fracturas óseas en la creciente población de ancianos. En los Estados Unidos, se realizaron alrededor de 800 000 artroplastias primarias de cadera y rodilla en 2006; para el año 2030, se estima que la demanda de artroplastias totales de cadera primarias aumentará a 572 000 y de artroplastias totales de rodilla primarias a 3,48 millones de procedimientos. En Europa se observa un aumento similar de cirugías de artroplastia primaria y de revisión.

   Debido al alto costo de los dispositivos implantables y la considerable morbilidad asociada con el procedimiento quirúrgico, la modalidad de tratamiento preferida es un enfoque no invasivo, si es posible (es decir, retención del implante con terapia antibiótica activa contra biopelículas).

3. Propósito del estudio

El EICS es un proyecto de investigación europeo multicéntrico, que incluye pacientes con infecciones de prótesis articulares (IPP) en una cohorte representativa de Europa. El Estudio Europeo de Cohorte de Implantes está establecido conjuntamente por cirujanos ortopédicos y de traumatología, especialistas en enfermedades infecciosas y microbiólogos de instituciones universitarias y no universitarias seleccionadas de toda Europa.

PLAN DE INVESTIGACIÓN

1. Diseño del estudio

   Este es un estudio observacional multicéntrico, abierto, prospectivo e iniciado por un investigador. Los centros de estudio participantes serán hospitales universitarios o no universitarios de toda Europa, que cumplan las siguientes condiciones de estudio:

   • Estrecha colaboración entre especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y cirujanos ortopédicos/traumatólogos,
   • Disponibilidad de métodos microbiológicos apropiados (siguiendo las recomendaciones estándar, incluida la sonicación de la prótesis extraída),
   • Disponibilidad de un equipo de estudio dedicado (enfermera del estudio y/o becario de investigación) para las evaluaciones de elegibilidad periódicas, el procedimiento de inclusión de pacientes, la recopilación de datos en tiempo real y el seguimiento de los pacientes.

2. Material y métodos

   1. Reclutamiento de pacientes, ética y procedimiento del estudio El becario de investigación responsable de cada centro de estudio participante evaluará la elegibilidad de todos los pacientes con sospecha de IAP. Los posibles participantes del estudio se identificarán durante la visita ambulatoria (antes de la hospitalización) o después de la admisión. Los datos se recopilarán utilizando un Formulario de informe de caso electrónico (eCRF) en tiempo real (dentro de los 5 días posteriores a la inclusión del paciente). La aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB) se obtendrá antes del inicio del estudio. Los pacientes darán su consentimiento informado antes de la inclusión en el estudio. El protocolo del estudio se enviará para su evaluación a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Para todos los coordinadores de estudios locales se organizará un taller de formación antes del inicio de la contratación. Además, hay disponible una línea directa para preguntas sobre el procedimiento de inclusión/exclusión, la recopilación de datos, el algoritmo de tratamiento o la notificación de eventos adversos.
   2. Recopilación de datos Los siguientes datos se recopilarán en el momento de la inclusión en el estudio, durante la hospitalización y durante las visitas de seguimiento (3, 6, 12 meses y posteriormente según la práctica clínica habitual): datos demográficos, fecha de implantación primaria, tipo de implante, articulación anterior cirugías, presencia de factores de riesgo potenciales para IAP, características clínicas, datos microbiológicos, de laboratorio y radiológicos. En cada visita de seguimiento, se registrarán los resultados funcionales, el cumplimiento del protocolo de tratamiento antimicrobiano, las posibles interacciones farmacológicas y los posibles efectos secundarios de los antimicrobianos. Los pacientes que no aparecerán en sus visitas programadas serán contactados activamente por teléfono (o sus médicos tratantes).

   3. Evaluación de resultados

      Se evaluarán los siguientes criterios de valoración de resultados:

      • Resultado primario: Resultado de la infección. Esto se determinará como el intervalo libre de infección después del final del tratamiento. El estado libre de infección se define como la ausencia de síntomas clínicos (p. sin fístula), laboratorio (p. proteína C reactiva normal) y signos radiológicos de infección (p. sin aflojamiento séptico). La "tasa de curación" esperada, definida como el intervalo libre de infección a los 2 años, es > 80%. El resultado del tratamiento del enfoque de tratamiento combinado (antimicrobiano y quirúrgico) se evaluará de manera dependiente del tiempo utilizando el método de supervivencia de Kaplan-Meier.

      • Resultado secundario: resultados funcionales y estudios farmacocinéticos. La evaluación funcional se realizará utilizando puntajes específicos de las articulaciones que involucran el rango de movimiento (ROM), la movilidad/independencia del paciente en la vida diaria y la evaluación subjetiva del dolor utilizando una escala de dolor (1-10 puntos). El resultado funcional esperado es que > 60 % de los pacientes regresen a sus actividades cotidianas anteriores, > 75 % de reducción del dolor.

      Definiciones de variables

      • Si los signos clínicos, de laboratorio o radiográficos sugieren infección, preoperatorio (p. artrocentesis) y/o procedimientos intraoperatorios (p. artroscopia o artrotomía) para confirmar o descartar proactivamente una infección. En caso de duda, el procedimiento de diagnóstico se repetirá en varios días o semanas (dependiendo de la gravedad de los síntomas).

      • La IAP se define si está presente al menos uno de los siguientes criterios: (i) presencia de trayecto sinusal (fístula), (ii) aumento del recuento de leucocitos o porcentaje de neutrófilos en el aspirado de líquido sinovial preoperatorio, (iii) inflamación aguda en la histopatología de periprotésica tejido, (iv) pus visible alrededor de la prótesis, (v) crecimiento en el líquido sinovial, sonicación o tejido periprotésico.

      • Se realiza una clasificación adicional de acuerdo con la vía de infección (intraoperatoria o hematógena) y la presentación clínica (aguda versus crónica = bajo grado).
      • El resultado del dispositivo se evalúa con respecto a la infección (es decir, resultado primario = nueva infección con un patógeno diferente versus infección persistente con el mismo organismo) o funcionalidad (es decir, resultado secundario = relativo a características no infecciosas, como falla aséptica del dispositivo, fractura periprotésica o del implante, dolor, movilidad).

      • El número de variables que se evaluarán con respecto al resultado del tratamiento se reducen a los siguientes 3 parámetros: (i) tipo de prótesis articular, (ii) tipo de procedimiento quirúrgico, (iii) tipo de tratamiento antimicrobiano. Si el paciente no es tratado de acuerdo con el protocolo de tratamiento predeterminado (es decir, desviación del protocolo del estudio), estos pacientes serán evaluados por separado.

        d. Diagnóstico de microbiología Los análisis de microbiología se realizarán en los laboratorios de microbiología locales de cada centro de estudio participante. La susceptibilidad antimicrobiana de los microorganismos aislados se probará como práctica habitual. El líquido sinovial se aspirará antes de la operación (cuando corresponda) y se recolectarán varias muestras de tejido periprotésico (al menos 3 muestras) durante la cirugía inicial. Todas las cepas aisladas se volverán a identificar y su susceptibilidad antimicrobiana se volverá a analizar en el laboratorio central de microbiología. Además, la prótesis explantada (o parte de ella) será investigada por sonicación para aumentar el rendimiento diagnóstico de biopelículas por desprendimiento de microorganismo adherente.

        mi. Estudios farmacocinéticos En centros de estudio seleccionados (opcional), perfil farmacocinético poblacional de los antimicrobianos administrados (p. daptomicina, rifampicina, vancomicina) en plasma y en líquido de drenaje, para cuantificar la variabilidad entre pacientes e intrapacientes e identificar las fuentes de variabilidad en las concentraciones del fármaco.

        F. Seguridad Eventos adversos y Eventos adversos graves (SAE)

      • Un evento adverso es la aparición o el empeoramiento de cualquier signo, síntoma o afección médica indeseable que ocurre después de comenzar con la medicación del estudio, incluso si el evento no se considera relacionado con la medicación del estudio. Las condiciones médicas/enfermedades presentes antes de comenzar la medicación del estudio solo se consideran eventos adversos si empeoran después de comenzar la medicación del estudio. Los valores de laboratorio o los resultados de las pruebas anormales constituyen eventos adversos solo si inducen signos o síntomas clínicos, se consideran clínicamente significativos o requieren terapia.

      • Un SAE se define como un evento que:

        • Es fatal o pone en peligro la vida.
        • Resulta en discapacidad/incapacidad persistente o significativa
        • Constituye una anomalía congénita/defecto de nacimiento

        • Requiere hospitalización o prolongación de la hospitalización existente, a menos que la hospitalización sea para: tratamiento de rutina o seguimiento de la indicación estudiada, no asociada con ningún deterioro de la condición; tratamiento electivo o planificado previamente para una condición preexistente que no está relacionada con la indicación en estudio y no ha empeorado desde el inicio de la daptomicina; tratamiento ambulatorio de emergencia por un evento que no cumpla con ninguna de las definiciones de AAG dadas anteriormente y que no resulte en una hospitalización; razones sociales y cuidados de relevo en ausencia de cualquier deterioro en el estado general del paciente

          gramo. Análisis de datos Según el tipo de datos, los resultados se expresan como media ± DE o número de sujetos (porcentaje). Para cada método, los factores que influyen en el estado funcional de los participantes se identificarán primero mediante un análisis de supervivencia bivariado (Kaplan-Meyer). Este primer análisis identificará una serie de factores de riesgo potenciales, que luego se confirmarán mediante un análisis de supervivencia multivariado (modelo de regresión de Cox). Los resultados se expresan como riesgo relativo e intervalo de confianza del 95%. La tasa de éxito a los dos años de cada método se compara luego con los valores de la literatura mediante una prueba de chi-cuadrado.