Cambios en el índice de depuración pulmonar en pacientes pediátricos con asma

El método más utilizado para medir la función pulmonar, han sido las pruebas espirométricas, que generalmente reflejan la función de la vía aérea de mayor calibre y retracción elástica del pulmón. Sin embargo, su uso en la práctica clínica está limitado por la variabilidad fisiológica y la inconsistencia en las mediciones, por lo que se ha cuestionado su valor como predictor de obstrucción periférica. El índice de depuración pulmonar (LCI) es una medida simple de la heterogeneidad de la ventilación derivada de la curva de lavado de aliento múltiple (MBW), que se puede utilizar después del desafío con un broncodilatador de acción corta y esteroides inhalados, tanto en las vías respiratorias de conducción como acinares. Los pacientes con asma moderada y grave se caracterizan por una anomalía tanto en la vía aérea conductiva como en la acinar. El LCI es un índice derivado de las curvas de concentración obtenidas durante MBW para cuantificar la ineficiencia en la mezcla de gases de los pulmones. Un análisis de pendiente de fase III de la curva MBW puede distinguir la mala distribución de la ventilación debido a cambios estructurales (zona pulmonar acinar frente a conductiva). El índice MBW conductivo de la heterogeneidad de la ventilación está relacionado con la estructura pulmonar proximal, donde la convección domina el transporte de gas. El índice MBW acinar de heterogeneidad de la ventilación está relacionado con el pulmón periférico, donde se produce la interacción convección-difusión. Por tanto, la siguiente pregunta de investigación podría ser: ¿cuáles son las anomalías en la heterogeneidad de la ventilación en pacientes pediátricos con diagnóstico de asma, tanto leve como moderada, con respecto a la población sana, medida por MBW y si estas alteraciones persisten con el tratamiento convencional con esteroides inhalados y agonistas B2 de acción corta.

El objetivo general será identificar cambios en el LCI (heterogeneidad de la ventilación) obtenido de la curva MBW en niños con diagnóstico de asma leve y moderada, antes y después del reto con agonistas B2 de acción corta y después de un mes de tratamiento con dosis de conocimiento. de esteroides inhalados.

Objetivos específicos;

1. . Diferencia en los resultados basales de espirometría y LCI (derivados de la curva MBW), entre el grupo de control de salud y los niños con asma leve y moderada.
2. . Cambios en LCI (heterogeneidad de ventilación acinar o conductiva) obtenidos de la curva MBW, de los valores basales y después del desafío con agonista B2 de acción corta y con esteroides inhalados entre grupos de pacientes con asma leve o moderada.
3. . Determinar si las alteraciones en el LCI de los pacientes con asma leve y moderada se originan en la vía aérea acinar o de conducción.

Metodología. El LCI se calcula con el volumen exhalado acumulativo (CVE) durante la prueba MBW, dividido entre la capacidad residual funcional (FRC). Este índice es el número de rotaciones del volumen pulmonar que el paciente debe respirar para limpiar los pulmones del gas trazador (1/40 de la concentración inicial). La concentración de N2 espiratorio se representará frente a los cambios de volumen entre la capacidad pulmonar total (TLC) y el volumen residual (RV), y la pendiente (dN2) de la meseta alveolar de N2 se calculará mediante un análisis informático de la línea de mejor ajuste hasta la fase III de la curva volumen-concentración espiratoria. Las mediciones serán aceptadas solo si la capacidad vital (VC) durante el MBW está dentro del 10% de la VC. Durante la prueba MBW, la mayoría de los pacientes realizan una maniobra de VC inspiratoria y espiratoria lenta y completa a velocidades de flujo inspiratorio y espiratorio de aproximadamente 0,5 l/s. La VC se obtendrá de la prueba de espirometría.

Diseño; Ensayo clínico, controlado, paralelo, longitudinal, comparativo.

Muestra universo; Pacientes de ambos sexos entre 7-17 años de edad que acudan al Servicio de Neumología Pediátrica del Hospital Infantil de México, con diagnóstico de asma leve o moderada controlada. Se incluirá un grupo control (niños sanos), como criterio de normalidad y para comparar los resultados de la espirometría y el LCI derivados de la curva MBW obtenidos en este grupo, con los resultados de los mismos estudios en un grupo de pacientes con asma leve y moderada.

Criterios de inclusión;

• Para pacientes con asma: Consentimiento informado por escrito firmado por un padre o tutor del paciente y asentimiento si está firmado por el paciente.
• Para el grupo de control: Consentimiento informado por escrito firmado por el consentimiento del padre o tutor y sujeto de control en su caso, firmado por el sujeto.
• Pacientes de 7 a 17 años con diagnóstico de asma leve o moderada según los criterios de la Global Initiative for Asthma 2014 (Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Institutos Nacionales de Salud 2014), tratados con esteroides inhalados y que acuden a la consulta externa del Servicio de Neumología Pediátrica del Hospital Infantil de México.
• Una evolución del asma > 6 meses.
• Sujetos control (sanos) de 7 a 17 años, a los que se contactará telefónicamente de acuerdo a una lista que se cuente en el Laboratorio de Fisiología Pulmonar que hayan participado en otros estudios o bioensayos para calibración de equipos.
• Capaz de realizar la prueba de espirometría y el lavado de múltiples respiraciones.
• Sin exacerbación del asma en las últimas 4 semanas.
• Aceptar un periodo de lavado (sin tratamiento) de 1 semana antes de la realización de estudios de función pulmonar (visita 2).
• Aceptar el uso de B2 de acción corta como razón necesaria.
• No padecer ninguna otra enfermedad crónica, aparte del asma.

Criterio de exclusión;

• Paciente con enfermedad pulmonar aguda o crónica distinta del asma.
• Paciente con antecedentes de exacerbación de asma en las 4 semanas previas a la inclusión en el estudio.
• Pacientes con diagnóstico de asma grave según criterios de la Global Initiative for Asthma 2014 (Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Institutos Nacionales de Salud 2014),
• Otras comorbilidades.

Criterios de eliminación;

• Pacientes que no cumplan con los criterios de aceptabilidad y repetibilidad en la espirometría, o interpretación MBW según la American Thoracic Society.
• Exacerbación del asma durante la semana del período de lavado.
• Eliminación del consentimiento informado.

Tamaño de la muestra; Teniendo en cuenta la magnitud del efecto sobre el LCI durante el MBW en sujetos pediátricos con asma, pre y posbroncodilatación en base a estudios clínicos realizados previamente (Singer F, Abbas Ch, Yammine S, Casaulta C, Frey U, Latzin P Función anormal de las vías respiratorias pequeñas en niños con asma leve.) Pecho 2014; 145 (3): 492-499). Donde la tasa de LCI prebroncodilatador fue de 2,96 ± 1,6 ya los 20 minutos post broncodilatador la tasa de aclaramiento fue de 1,83 ± 1,24. Considerando que la magnitud del efecto sobre la tasa de LCI es de 1,13, con desviación estándar de 1,6. Con un α = 0,05 (bilateral), β = 0,20, 80% de potencia estadística. El tamaño de la muestra será de 30 pacientes por grupo, teniendo en cuenta una pérdida mayor del 20%, se aumentará el tamaño de la muestra a 35 sujetos por grupo.

Selección de pacientes para la muestra y su distribución; Se incluirán 3 grupos de pacientes: Grupo 1) Grupo sano (controles). Grupo 2) Pacientes con asma leve en tratamiento con dosis bajas de esteroides inhalados.

Grupo 3) Pacientes con asma moderada en tratamiento con dosis intermedias de esteroides inhalados.

Visita 1. Explicación del estudio. Revisión de criterios de inclusión. Firma en el caso de consentimiento informado por escrito. Para el Grupo 1; Solo se realizará la espirometría de referencia y la prueba MBW. Ninguna otra intervención.

Para los grupos 2 y 3. Se solicitará la suspensión de su medicación actual durante 7 días (período de lavado), indicando únicamente albuterol inhalado en caso necesario.

Visita 2 (1 semana después de la Visita 1). Grupos 2 y 3; espirometría basal y test MBW. Al final de ambos estudios, los pacientes de dos grupos recibirán una dosis de 400 mcg de albuterol inhalado con dispositivo espaciador. Veinte minutos después de la dosis de albuterol, repiten la espirometría y la prueba MBW.

Después de que el paciente haya completado ambos estudios, se le pedirá que reinicie su medicación con esteroides inhalados; 100 mcg/día de fluticasona para el grupo de pacientes con asma leve (Grupo 2) y 200 mcg/día de fluticasona para el grupo de pacientes con asma moderada (Grupo 3).

Visita 3 (4 semanas después de la Visita 2). Grupos 2 y 3; espirometría basal y prueba MBW.

Análisis estadístico. Se utilizará estadística descriptiva para obtener medidas de tendencia central y dispersión en variables cuantitativas (promedio, desviación estándar e intervalo de confianza del 95%). Se comparará y evaluará el efecto de los esteroides inhalados y los agonistas β2 de acción corta sobre la tasa de LCI y la distribución de la ventilación (vías aéreas acinares y conductivas) a través del análisis de la t de Student para muestras relacionadas. El nivel de significación se establecerá con una p = ≤ 0,05.

Cuestiones Éticas No habrá ningún procedimiento hasta obtener la aprobación del Comité de Ética del Hospital Infantil de México.