Alterações no índice de depuração pulmonar em pacientes pediátricos com asma

O método mais utilizado para medir a função pulmonar, têm sido os testes espirométricos, que geralmente refletem a função da via aérea de maior calibre e a retração elástica do pulmão. No entanto, seu uso na prática clínica é limitado pela variabilidade fisiológica e inconsistência nas medidas, por isso seu valor como preditor de obstrução periférica tem sido questionado. O Lung Clearance Index (LCI) é uma medida simples da heterogeneidade ventilatória derivada da curva de lavagem respiratória múltipla (MBW), que pode ser usada após provocação com um broncodilatador de curta ação e esteroides inalatórios, tanto nas vias aéreas condutivas quanto nas acinares. Pacientes com asma moderada e grave são caracterizados por uma anormalidade nas vias aéreas condutiva e acinar. O LCI é um índice derivado das curvas de concentração obtidas durante o MBW para quantificar a ineficiência na mistura de gases dos pulmões. Uma análise de inclinação de fase III da curva MBW pode distinguir a má distribuição da ventilação devido a alterações estruturais (zona acinar versus zona pulmonar condutiva). O índice MBW condutivo da heterogeneidade da ventilação está relacionado à estrutura pulmonar proximal, onde a convecção domina o transporte de gás. O índice acinar MBW de heterogeneidade da ventilação está relacionado ao pulmão periférico, onde ocorre a interação convecção-difusão. Assim, a seguinte questão de pesquisa poderia ser: quais são as anormalidades na heterogeneidade da ventilação em pacientes pediátricos com diagnóstico de asma, leve e moderada, em relação à população saudável, medida pelo MBW e se essas alterações persistem com o tratamento convencional com esteroides inalatórios e agonistas B2 de ação curta.

O objetivo geral será identificar alterações no LCI (heterogeneidade da ventilação) recuperadas da curva MBW em crianças com diagnóstico de asma leve e moderada, antes e após desafio com agonistas B2 de curta duração e após um mês de tratamento com dose de conhecimento de esteróide inalado.

Objetivos específicos;

1. . Diferença nos resultados basais de espirometria e LCI (derivado da curva MBW), entre o grupo controle saudável e crianças com asma leve e moderada.
2. . Alterações no LCI (heterogeneidade da ventilação acinar ou condutiva) obtidas a partir da curva MBW, a partir dos valores basais e após desafio com agonista B2 de curta duração e com esteroides inalatórios entre grupos de pacientes com asma leve ou moderada.
3. . Determinar se as alterações no LCI de pacientes com asma leve e moderada são originárias do acinar ou da via aérea condutiva.

Metodologia. O LCI é calculado com o volume cumulativo expirado (CVE) durante o teste de MBW, dividido entre a capacidade residual funcional (CRF). Este índice é o número de rotações do volume pulmonar que o paciente deve respirar para limpar os pulmões do gás traçador (1/40 da concentração inicial). A concentração expiratória de N2 será plotada em relação às alterações de volume entre a Capacidade Pulmonar Total (TLC) e o Volume Residual (RV), e a inclinação (dN2) do platô alveolar de N2 será calculada por análise de computador da linha de melhor ajuste até a fase III da curva de concentração de volume expiratório. As medições serão aceitas somente se a capacidade vital (CV) durante o MBW estiver dentro de 10% da CV. Durante o teste de MBW, a maioria dos pacientes realiza uma manobra de VC inspiratória e expiratória lenta e completa em taxas de fluxo inspiratório e expiratório de aproximadamente 0,5 l/s. A VC será obtida a partir do teste de espirometria.

Projeto; Ensaio clínico, controlado, paralelo, longitudinal, comparativo.

Universo amostral; Pacientes de ambos os sexos entre 7 e 17 anos de idade que frequentam o Serviço de Pneumologia Pediátrica do Hospital Infantil de México, com diagnóstico de asma controlada leve ou moderada. Incluirá um grupo controle (crianças saudáveis), como critério de normalidade e comparará os resultados da espirometria e do LCI derivados da curva MBW obtidos neste grupo, com os resultados dos mesmos estudos em um grupo de pacientes com asma leve e moderada.

Critério de inclusão;

• Para pacientes com asma: Consentimento informado por escrito assinado por um dos pais ou responsável pelo paciente e consentimento se assinado pelo paciente.
• Para grupo de controle: Consentimento informado por escrito assinado pelo consentimento dos pais ou responsável e controle do sujeito, quando apropriado, assinado pelo sujeito.
• Pacientes de 7 a 17 anos com diagnóstico de asma leve ou moderada de acordo com os critérios da Global Initiative for Asthma 2014 (Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Institutos Nacionais de Saúde 2014), tratados com esteróides inalatórios e que vêm ao ambulatório do Serviço de Pneumologia Pediátrica do Hospital Infantil de México.
• Uma evolução da asma > 6 meses.
• Sujeitos controle (saudáveis) de 7 a 17 anos, que serão contatados por telefone de acordo com lista que consta no Laboratório de Fisiologia Pulmonar que tenham participado de outros estudos ou bioensaios para calibração de equipamentos.
• Capaz de realizar teste de espirometria e washout de múltiplas respirações.
• Sem exacerbação da asma nas últimas 4 semanas.
• Aceitar um período de washout (sem tratamento) por 1 semana antes da realização dos estudos de função pulmonar (consulta 2).
• Aceite o uso de B2 de ação curta como motivo necessário.
• Não sofra de nenhuma outra doença crônica, exceto asma.

Critério de exclusão;

• Paciente com doença pulmonar aguda ou crônica, exceto asma.
• Paciente com história de exacerbação de asma nas 4 semanas anteriores à inclusão no estudo.
• Pacientes com diagnóstico de asma grave de acordo com os critérios da Global Initiative for Asthma 2014 (Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Institutos Nacionais de Saúde 2014),
• Outras comorbidades.

Critérios de eliminação;

• Pacientes que não preenchem critérios de aceitabilidade e repetibilidade na espirometria, ou interpretação MBW de acordo com a American Thoracic Society.
• Exacerbação da asma durante a semana do período de washout.
• Remoção do consentimento informado.

Tamanho da amostra; Levando em consideração a magnitude do efeito no LCI durante o MBW em indivíduos pediátricos com asma, pré e pós-broncodilatação com base em estudos clínicos realizados anteriormente (Singer F, Abbas Ch, Yammine S, Casaulta C, Frey U, Latzin P .Função anormal das pequenas vias aéreas em crianças com asma leve.) Baú 2014; 145 (3): 492-499). Onde a taxa de LCI pré-broncodilatador foi de 2,96 ± 1,6 e aos 20 minutos pós-broncodilatador a taxa de depuração foi de 1,83 ± 1,24. Considerando que a magnitude do efeito na taxa de LCI é de 1,13, com desvio padrão de 1,6. Com um α = 0,05 (bilateral), β = 0,20, poder estatístico de 80%. O tamanho da amostra será de 30 pacientes por grupo, levando em consideração uma perda maior de 20%, o tamanho da amostra será aumentado para 35 sujeitos por grupo.

Seleção de pacientes para a amostra e sua distribuição; Serão incluídos 3 grupos de pacientes: Grupo 1) Grupo saudável (controles). Grupo 2) Pacientes com asma leve em tratamento com corticóide inalatório em baixa dose.

Grupo 3) Pacientes com asma moderada em tratamento com dose intermediária de corticóide inalatório.

Visita 1. Explicação do estudo. Revisão dos critérios de inclusão. Assinatura no caso de consentimento informado por escrito. Para o Grupo 1; Apenas a espirometria basal e o teste MBW serão realizados. Nenhuma outra intervenção.

Para os grupos 2 e 3. Ser solicitado a suspender a medicação atual por 7 dias (período de washout), indicando apenas salbutamol inalatório se necessário.

Visita 2 (1 semana após a visita 1). Grupos 2 e 3; espirometria basal e teste MBW. Ao final de ambos os estudos, os pacientes dos dois grupos receberão uma dose de 400 mcg de salbutamol inalatório com espaçador. Vinte minutos após a dose de salbutamol, repetem a espirometria e teste de MBW.

Após a paciente ter concluído ambos os estudos, ela será solicitada a reiniciar sua medicação com esteroide inalatório; 100 mcg/dia de fluticasona para o grupo de pacientes com asma leve (Grupo 2) e 200 mcg/dia de fluticasona para o grupo de pacientes com asma moderada (Grupo 3).

Visita 3 (4 semanas após a visita 2). Grupos 2 e 3; espirometria basal e teste MBW.

Análise estatística. A estatística descritiva será utilizada para obter medidas de tendência central e dispersão em variáveis ​​quantitativas (média, desvio padrão e intervalo de confiança de 95%). Será comparado e avaliado o efeito de esteroides inalatórios e β2 agonistas de ação curta sobre a taxa de LCI e distribuição da ventilação (vias acinares e condutivas) através da análise do t de Student para amostras relacionadas. O nível de significância será estabelecido com p = ≤ 0,05.

Questões éticas Haverá qualquer procedimento até obter a aprovação do Comitê de Ética do Hospital Infantil de México.