Modifications de l'indice de clairance pulmonaire chez les patients pédiatriques asthmatiques

La méthode la plus utilisée pour mesurer la fonction pulmonaire a été les tests spirométriques, qui reflètent généralement la fonction des voies respiratoires de plus haut calibre et la rétraction élastique du poumon. Cependant, son utilisation dans la pratique clinique est limitée par la variabilité physiologique et l'incohérence des mesures, par conséquent, sa valeur en tant que prédicteur de l'obstruction périphérique a été remise en question. L'indice de clairance pulmonaire (ICL) est une mesure simple de l'hétérogénéité de la ventilation dérivée de la courbe de lavage respiratoire multiple (MBW), qui peut être utilisée après provocation avec un bronchodilatateur à action courte et des stéroïdes inhalés, à la fois dans les voies respiratoires conductrices et acineuses. Les patients souffrant d'asthme modéré et sévère se caractérisent par une anomalie des voies respiratoires conductrices et acineuses. Le LCI est un indice dérivé des courbes de concentration obtenues pendant MBW pour quantifier l'inefficacité du mélange gazeux des poumons. Une analyse de pente de phase III de la courbe MBW peut distinguer une mauvaise répartition de la ventilation due à des changements structurels (zone pulmonaire acineuse vs conductrice). L'indice MBW conducteur de l'hétérogénéité de la ventilation est lié à la structure pulmonaire proximale, où la convection domine le transport des gaz. L'indice MBW acineux d'hétérogénéité de la ventilation est lié au poumon périphérique, où se produit une interaction convection-diffusion. Par conséquent, la question de recherche suivante pourrait être : quelles sont les anomalies de l'hétérogénéité de la ventilation chez les patients pédiatriques ayant un diagnostic d'asthme, à la fois léger et modéré, par rapport à la population saine, mesurée par MBW et si ces altérations persistent en utilisant un traitement conventionnel avec les stéroïdes inhalés et les agonistes B2 à courte durée d'action.

L'objectif général sera d'identifier les changements dans le LCI (hétérogénéité de la ventilation) extrait de la courbe MBW chez les enfants avec un diagnostic d'asthme léger et modéré, avant et après provocation avec des agonistes B2 à courte durée d'action et après un mois de traitement avec la dose de connaissance de stéroïde inhalé.

Objectifs spécifiques;

1. . Différence dans les résultats de base de la spirométrie et du LCI (dérivés de la courbe MBW), entre le groupe de santé témoin et les enfants souffrant d'asthme léger et modéré.
2. . Variations du LCI (hétérogénéité acineuse ou conductive de la ventilation) obtenues à partir de la courbe MBW, à partir des valeurs de base et après provocation avec un agoniste B2 à courte durée d'action et avec des stéroïdes inhalés entre des groupes de patients souffrant d'asthme léger ou modéré.
3. . Déterminer si les altérations du LCI des patients asthmatiques légers et modérés proviennent des voies acineuses ou des voies respiratoires conductrices.

Méthodologie. Le LCI est calculé avec le volume cumulé expiré (CVE) pendant le test MBW, divisé entre la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC). Cet indice est le nombre de renouvellements de volume pulmonaire que le patient doit respirer pour nettoyer les poumons du gaz traceur (1/40ème de la concentration initiale). La concentration expiratoire de N2 sera tracée en fonction des changements de volume entre la capacité pulmonaire totale (TLC) et le volume résiduel (RV), et la pente (dN2) du plateau alvéolaire de N2 sera calculée par analyse informatique de la ligne la mieux adaptée jusqu'à la phase III de la courbe volume-concentration expiratoire. Les mesures ne seront acceptées que si la capacité vitale (VC) pendant la MBW est inférieure à 10 % de la VC. Au cours du test MBW, la plupart des patients effectuent une manœuvre de CV inspiratoire et expiratoire lente et complète à des débits inspiratoires et expiratoires d'environ 0,5 l/s. Le CV sera obtenu à partir du test de spirométrie.

Conception; Essai clinique, contrôlé, parallèle, longitudinal, comparatif.

Exemple d'univers ; Patients des deux sexes âgés de 7 à 17 ans qui fréquentent le service de pneumologie pédiatrique de l'hôpital Infantil de Mexico, avec un diagnostic d'asthme contrôlé léger ou modéré. Il inclura un groupe témoin (enfants en santé), comme critère de normalité et pour comparer les résultats de la spirométrie et du LCI dérivé de la courbe MBW obtenus dans ce groupe, avec les résultats des mêmes études dans un groupe de patients avec asthme léger et modéré.

Critère d'intégration;

• Pour les patients asthmatiques : Consentement écrit éclairé signé par un parent ou tuteur du patient et consentement s'il est signé par le patient.
• Pour le groupe témoin : consentement écrit éclairé signé par le parent ou le consentement du tuteur et contrôle du sujet, le cas échéant, signé par le sujet.
• Patients de 7 à 17 ans avec un diagnostic d'asthme léger ou modéré selon les critères de la Global Initiative for Asthma 2014 (Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health 2014), traités avec des stéroïdes inhalés et qui viennent à la clinique externe du service de pneumologie pédiatrique de l'hôpital Infantil de Mexico.
• Une évolution de l'asthme > 6 mois.
• Sujets témoins (sains) de 7 à 17 ans, qui seront contactés par téléphone conformément à une liste qui est comptée au Laboratoire de Physiologie Pulmonaire et qui ont participé à d'autres études ou essais biologiques pour l'étalonnage de l'équipement.
• Capable d'effectuer un test de spirométrie et un lavage à plusieurs respirations.
• Aucune exacerbation de l'asthme au cours des 4 dernières semaines.
• Accepter une période de sevrage (sans traitement) pendant 1 semaine avant la réalisation des études de la fonction pulmonaire (visite 2).
• Acceptez l'utilisation de B2 à courte durée d'action comme raison nécessaire.
• Ne souffrez d'aucune autre maladie chronique autre que l'asthme.

Critère d'exclusion;

• Patient atteint d'une maladie pulmonaire aiguë ou chronique autre que l'asthme.
• Patient ayant des antécédents d'exacerbation de l'asthme dans les 4 semaines précédant l'inclusion dans l'étude.
• Patients ayant un diagnostic d'asthme sévère selon les critères de la Global Initiative for Asthma 2014 (Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Instituts nationaux de la santé 2014),
• Autres comorbidités.

Critères d'élimination ;

• Patients qui ne répondent pas aux critères d'acceptabilité et de répétabilité à la spirométrie ou à l'interprétation MBW selon l'American Thoracic Society.
• Exacerbation de l'asthme pendant la semaine de la période de sevrage.
• Suppression du consentement éclairé.

Taille de l'échantillon; Compte tenu de l'ampleur de l'effet sur le LCI au cours de la MBW chez les sujets pédiatriques asthmatiques, pré et post-bronchodilatation sur la base d'études cliniques réalisées antérieurement (Singer F, Abbas Ch, Yammine S, Casaulta C, Frey U, Latzin P Fonction anormale des petites voies respiratoires chez les enfants souffrant d'asthme léger.) Poitrine 2014; 145 (3): 492-499). Lorsque le taux de prébronchodilatateur LCI était de 2,96 ± 1,6 et les 20 minutes postbroncodilatador le taux de clairance était de 1,83 ± 1,24. Considérant que l'ampleur de l'effet sur le taux de LCI est de 1,13, avec un écart-type de 1,6. Avec a α = 0,05 (bilatéral), β = 0,20, 80 % de puissance statistique. La taille de l'échantillon sera de 30 patients par groupe, en tenant compte d'une perte supérieure de 20%, la taille de l'échantillon sera portée à 35 sujets par groupe.

Sélection des patients pour l'échantillon et sa distribution ; 3 groupes de patients seront inclus : Groupe 1) Groupe sain (témoins). Groupe 2) Patients souffrant d'asthme léger en traitement avec une faible dose de stéroïdes inhalés.

Groupe 3) Patients souffrant d'asthme modéré en traitement avec une dose intermédiaire de stéroïdes inhalés.

Visite 1. Explication de l'étude. Examen des critères d'inclusion. Signature en cas de consentement éclairé écrit. Pour le groupe 1 ; Seuls la spirométrie de base et le test MBW seront effectués. Aucune autre intervention.

Pour les groupes 2 et 3. Être invité à suspendre sa médication actuelle pendant 7 jours (période de sevrage), en indiquant uniquement l'albutérol inhalé si nécessaire.

Visite 2 (1 semaine après la visite 1). Groupes 2 et 3 ; spirométrie de base et test MBW. À la fin des deux études, les patients des groupes à recevront une dose de 400 mcg d'albutérol inhalé avec dispositif d'espacement. Vingt minutes après la dose d'albutérol, ils répètent la spirométrie et le test MBW.

Une fois que la patiente aura terminé les deux études, on lui demandera de recommencer son traitement avec un stéroïde inhalé ; 100 mcg/jour de fluticasone pour le groupe des patients asthmatiques légers (groupe 2) et 200 mcg/jour de fluticasone pour le groupe des patients asthmatiques modérés (groupe 3).

Visite 3 (4 semaines après la visite 2). Groupes 2 et 3 ; spirométrie basale et test MBW.

Analyses statistiques. Des statistiques descriptives seront utilisées pour obtenir des mesures de la tendance centrale et de la dispersion des variables quantitatives (moyenne, écart-type et intervalle de confiance à 95 %). Il sera comparé et évaluera l'effet des stéroïdes inhalés et des β2 agonistes à action courte sur le taux de LCI et la distribution de la ventilation (voies acineuses et conductrices) grâce à l'analyse du t de Student pour des échantillons connexes. Le niveau de signification sera établi avec un p = ≤ 0,05.

Questions éthiques Il n'y aura aucune procédure jusqu'à obtenir l'approbation du comité d'éthique de l'hôpital Infantil de México.