Calidad y seguridad del manejo inicial del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI-Qual)

Objetivos

Los objetivos generales de este estudio observacional de cohortes multicéntrico y multidisciplinario son investigar los factores relacionados con el paciente, el proveedor y el sistema que están asociados con la calidad y la seguridad del tratamiento inicial para la sospecha de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que evoluciona desde hace menos de 12 años. horas en la práctica diaria. Los hallazgos de este estudio deberían ayudar a identificar áreas con margen de mejora en la vía clínica para pacientes con STEMI. Los objetivos específicos de este proyecto son:

• investigar las asociaciones independientes entre la administración oportuna de la terapia de reperfusión aguda y los factores relacionados con el paciente, el proveedor y el sistema, de acuerdo con las pautas actuales
• evaluar las asociaciones independientes entre la administración oportuna de la terapia de reperfusión aguda y los resultados clínicos hospitalarios (incluida la mortalidad por todas las causas y los eventos cardiovasculares adversos mayores)
• para determinar los factores de riesgo independientes de sangrado mayor (excluyendo los eventos de sangrado relacionados con el injerto de derivación de la arteria coronaria) entre las características iniciales del paciente y del proveedor, los procesos de atención y los factores relacionados con el sistema, respectivamente
• para dilucidar la prevalencia, los factores de riesgo y los resultados clínicos hospitalarios asociados de forma independiente con la activación del laboratorio de cateterismo cardíaco falso positivo o la terapia fibrinolítica inadvertida
• para determinar cómo se interconectan los hospitales mediante el traslado de pacientes con sospecha de IAMCEST

Hipótesis Las hipótesis principales que guían este proyecto son que la terapia de reperfusión retardada para la sospecha de STEMI se relaciona de forma independiente con los patrones de práctica del proveedor y las barreras del sistema. Además, se postula que el incumplimiento de los retrasos previstos en la implementación de la ICP primaria o la terapia fibrinolítica se asocia con peores resultados clínicos hospitalarios.

Las hipótesis secundarias son que la administración de la terapia de reperfusión aguda dentro de las demoras previstas se asocia con mayores tasas de activación del laboratorio de cateterismo cardíaco falso positivo, terapia fibrinolítica inadvertida y eventos hemorrágicos.

Centros y entornos de estudio participantes El proyecto se llevará a cabo en 3 servicios médicos de emergencia (EMS/SAMU) y 23 hospitales de agudos públicos y privados (con y sin fines de lucro) en los Alpes del Norte en Francia. Los Alpes del Norte son un área predominantemente montañosa que cubre 15.000 km² con una población estimada de 1.860.000 habitantes con grandes variaciones estacionales debido al turismo. La distancia media y el tiempo de conducción desde cada hospital comunitario hasta el centro PCI más cercano son 63 km (rango, 4,5-132 km) y 43 min (rango, 10-88 min), respectivamente.

Como parte de un sistema regional coordinado de terapia de reperfusión para STEMI, todos los centros participantes tienen una larga tradición de colaboración en la investigación del manejo de STEMI. La justificación, los métodos de recopilación de datos, los procedimientos de verificación y los resultados primarios de este registro se informaron en detalle en otro lugar.

Métodos de recopilación de datos de referencia

1. Recopilación de datos prospectivos Como parte del registro continuo, los médicos tratantes o los técnicos de investigación clínica resumen de forma rutinaria la información demográfica, las características de presentación (incluidos los hallazgos electrocardiográficos), los hallazgos de la angiografía coronaria y la administración y el momento de la terapia de reperfusión aguda tanto en entornos prehospitalarios como hospitalarios.

   Con base en la dirección de la casa del paciente, el tiempo de viaje y la distancia de viaje al hospital comunitario más cercano y al hospital con capacidad PCI se obtendrán a través de llamadas a la página web comercial (MapQuest o Via Michelin). El código postal reemplazará la dirección de la casa del paciente cuando no esté disponible. Estudios previos han demostrado que este método proporciona estimaciones razonables. Para tener en cuenta el tiempo de viaje pico, se tendrán en cuenta desaceleraciones del 20 % durante el horario de 7 a 9 a. m. y de 4 a 7 p. m., de lunes a viernes.

2. Recopilación retrospectiva de datos Dos enfermeras de investigación clínica realizarán una revisión retrospectiva de las historias clínicas utilizando un instrumento de recopilación de datos computarizado. Se registrarán las siguientes variables: características basales del paciente, variables clínicas, condiciones comórbidas, variables de laboratorio, intervenciones de procedimiento (cateterismo cardíaco, ICP [no primaria] e injerto de derivación de arteria coronaria) en cualquier momento durante la hospitalización índice, medicamentos (al ingreso, durante las primeras 24 horas y al alta). La hospitalización índice incluye tanto las hospitalizaciones de ingreso como las de traslado.

También se recopilarán las características de los médicos tratantes (sexo, edad, disciplina), así como de los hospitales de admisión y transferencia (comunidad frente a establecimiento con capacidad PCI, tamaño, público o sin fines de lucro frente a con fines de lucro). De acuerdo con un estudio previo, los centros de PCI se definen como hospitales que ofrecen PCI de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Gestión de datos

1. Recopilación prospectiva de datos Como parte del registro continuo, los datos se registran prospectivamente por duplicado en formularios estandarizados diseñados para facilitar la recopilación y el ingreso de datos. Todos los formularios completados se envían al centro de coordinación central del sistema de emergencia regional (RENAU=Réseau Nord-Alpin des Urgences; www.renau.org), donde los datos se ingresan electrónicamente (ingreso de datos único) y se mantienen en una red informática local. Las pantallas de entrada de datos son similares a los formularios en papel. Los formularios originales de recopilación de datos se guardan en archivadores cerrados.

   La integridad de los datos se aplica a través de dos enfoques complementarios:

   • Las verificaciones de edición de rutina (valores válidos, verificaciones de rango y verificaciones de consistencia) son realizadas en el momento de la entrada de datos por un técnico de investigación clínica en el centro de coordinación principal.
   • El estadístico del registro examina periódicamente los datos en busca de errores adicionales utilizando programas diseñados para detectar valores faltantes o inconsistencias.
2. Recopilación retrospectiva de datos Para garantizar una calidad óptima, las enfermeras de investigación clínica ingresarán electrónicamente todos los datos recopilados retrospectivamente mediante la revisión de historias clínicas utilizando un código de identificación personal y un sistema de recopilación de datos basado en la web protegido por contraseña. Las enfermeras de investigación clínica recibirán capacitación formal en los métodos de extracción y registro de datos. Se distribuirá un manual de operaciones que incluya definiciones y fuentes de datos aceptables para todas las variables. La confiabilidad de la extracción de datos se evaluará seleccionando aleatoriamente 30 casos para que las dos enfermeras del estudio los recopilen de forma independiente.

El administrador de datos examinará los datos en busca de errores adicionales utilizando programas diseñados para detectar valores faltantes o inconsistencias.

análisis estadístico

1. Descripción general Se utilizarán estadísticas de resumen descriptivas estándar para informar variables continuas y categóricas. En el análisis univariado, las comparaciones inferenciales se realizarán mediante análisis de varianza o la prueba de suma de rangos de Kruskal-Wallis. La transformación logarítmica se puede utilizar para variables muy sesgadas antes de las comparaciones inferenciales. Las variables categóricas se analizarán con el uso de las pruebas exactas de Fisher o Khi². Se analizará la significación estadística de las tendencias entre grupos ordenados utilizando la prueba de Khi² para tendencias de variables categóricas y la prueba no paramétrica de tipo Wilcoxon para tendencias de variables continuas, respectivamente. Los valores de P de dos colas inferiores a 0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

2. Resultado de eficacia principal Se desarrollará un modelo de regresión logística multivariable no parsimonioso para identificar las características iniciales que se asocian de forma independiente con la terapia de reperfusión aguda oportuna. Las covariables ingresadas en el modelo multivariable se especificarán previamente antes del modelado, sin investigar su asociación con el resultado principal del estudio.

   El análisis secundario restringido al subconjunto de pacientes con manejo prehospitalario utilizará regresión logística multinivel, con los 3 niveles definidos por pacientes, unidades móviles de cuidados intensivos y hospitales. El algoritmo Metropolis-Hastings (un método Monte Carlo de la Cadena de Markov) se utilizará para dar cuenta de la clasificación cruzada de las unidades de cuidados intensivos móviles que transportaron pacientes en más de un sitio de estudio.

3. Resultados médicos secundarios Debido a que la terapia de reperfusión aguda oportuna no se asigna al azar en este estudio observacional, las comparaciones no ajustadas de los resultados médicos entre los grupos de estudio pueden verse confundidas por los desequilibrios en las características iniciales. realizarse entre los receptores oportunos de la terapia de reperfusión aguda y los no receptores.

   En la práctica, se derivará una puntuación de propensión para recibir una terapia de reperfusión aguda oportuna utilizando un modelo de regresión logística completo no parsimonioso que incluye las características iniciales como covariables.

   A cada paciente se le asignará un puntaje de propensión, que puede variar de 0,00 a 1,00 y refleja la probabilidad condicional de recibir oportunamente la reperfusión aguda dadas sus características basales.

   Para comparar los resultados médicos secundarios entre pacientes con probabilidad condicional similar de terapia de reperfusión aguda oportuna, también se definirá una cohorte de receptores y no receptores de terapia de reperfusión aguda oportuna emparejados por puntuación de propensión. Para este propósito, se usará un algoritmo para emparejar cada receptor oportuno de terapia de reperfusión aguda con un solo no receptor que tenga el puntaje de propensión más cercano dentro de un dígito. Si esto no se puede hacer, ese receptor oportuno de la terapia de reperfusión aguda será excluido del análisis de propensión. La cohorte emparejada por propensión se evaluará en busca de desequilibrios residuales significativos en las características de referencia. Luego, se usará la regresión logística para estimar el cociente de probabilidades para cada resultado médico secundario asociado con la recepción de la terapia de reperfusión aguda oportuna entre los pacientes emparejados por puntaje de propensión.

4. Resultados secundarios de efectividad Usando el mismo enfoque de modelado que se describió anteriormente (es decir, b. resultado primario de efectividad), se realizará una regresión logística multivariable para identificar las características iniciales que se asocian de forma independiente con la activación del laboratorio de cateterismo cardíaco falso positivo entre los pacientes que son candidatos para el diagnóstico primario. pci. Se probará la significación estadística de un término de interacción de primer orden que involucre la activación del laboratorio de cateterismo cardíaco prehospitalario. Si corresponde, el análisis se estratificará de acuerdo con la activación del laboratorio de cateterismo cardíaco prehospitalario versus hospitalario. Luego, los resultados médicos se compararán entre la activación del laboratorio de cateterismo cardíaco falso positivo y verdadero positivo después de ajustar por quintil de puntaje de propensión.

En un análisis separado, se realizará una regresión logística multivariable para identificar las características iniciales que se asocian de forma independiente con la terapia fibrinolítica inadvertida entre los receptores de fibrinólisis. Se probará la significación estadística de un término de interacción de primer orden que involucre fibrinólisis prehospitalaria y, si corresponde, el análisis se estratificará de acuerdo con la recepción de fibrinólisis prehospitalaria versus hospitalaria. Luego, se estimará la razón de posibilidades para cada resultado médico asociado con la fibrinolisis inadvertida después de ajustar por quintil de puntuación de propensión.

Daños y seguridad En este estudio observacional retrospectivo, los eventos adversos graves que ocurren durante la hospitalización se especificarán como resultados secundarios del estudio médico (mortalidad, eventos cardíacos adversos mayores [reinfarto, shock cardiogénico, paro cardíaco, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular] y hemorragia mayor).

Se registrarán otros eventos adversos preespecificados, que incluyen fibrilación o aleteo auricular, taquicardia ventricular sostenida, bloqueo auriculoventricular (Mobitz II o de tercer grado), complicaciones mecánicas (defecto del tabique ventricular, regurgitación mitral, ruptura de la pared libre), tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y /o embolia pulmonar), insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y trombocitopenia inducida por heparina, y eventos hemorrágicos no mayores.

Los eventos adversos se recopilarán a través de una revisión de gráficos estructurados. No se intentará determinar la causalidad potencial.