Qualidade e Segurança do Tratamento Inicial para Infarto do Miocárdio com Elevação do Segmento ST (STEMI-Qual)

Objetivos

Os objetivos amplos deste estudo de coorte observacional multicêntrico e multidisciplinar são investigar os fatores relacionados ao paciente, provedor e sistema que estão associados à qualidade e segurança do manejo inicial para suspeita de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) evoluindo por menos de 12 horas na prática diária. Os achados deste estudo devem ajudar a identificar áreas com espaço para melhorias na via clínica para pacientes com STEMI. Os objetivos específicos deste projeto são:

• investigar as associações independentes entre a administração de terapia de reperfusão aguda oportuna e fatores relacionados ao paciente, provedor e sistema, de acordo com as diretrizes atuais
• avaliar as associações independentes entre a administração de terapia de reperfusão aguda oportuna e os resultados clínicos intra-hospitalares (incluindo mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares adversos importantes)
• determinar os fatores de risco independentes para sangramento maior (excluindo eventos hemorrágicos relacionados ao enxerto de bypass da artéria coronária) entre as características basais do paciente e do provedor, processos de atendimento e fatores relacionados ao sistema, respectivamente
• elucidar a prevalência, fatores de risco e desfechos clínicos intra-hospitalares independentemente associados à ativação laboratorial de cateterismo cardíaco falso-positivo ou terapia fibrinolítica inadvertida
• determinar como os hospitais estão interconectados ao transferir pacientes com suspeita de STEMI

Hipóteses As principais hipóteses que orientam este projeto são que a terapia de reperfusão tardia para suspeita de STEMI relaciona-se independentemente com padrões de prática do provedor e barreiras do sistema. Postula-se ainda que o não cumprimento dos atrasos na implementação da ICP primária ou da terapia fibrinolítica está associado a piores desfechos clínicos intra-hospitalares.

As hipóteses secundárias são que a administração de terapia de reperfusão aguda dentro dos atrasos alvo está associada a taxas aumentadas de ativação laboratorial de cateterismo cardíaco falso-positivo, terapia fibrinolítica inadvertida e eventos hemorrágicos.

Centros de estudo participantes e cenário O projeto será conduzido em 3 serviços médicos de emergência (EMS/SAMU) e 23 hospitais públicos e privados (com e sem fins lucrativos) de cuidados intensivos nos Alpes do Norte, na França. Os Alpes do Norte são uma área predominantemente montanhosa cobrindo 15.000 km² com uma população estimada de 1.860.000 habitantes com grandes variações sazonais devido ao turismo. A distância média e o tempo de condução de cada hospital comunitário até o centro de ICP mais próximo são de 63 km (intervalo, 4,5-132 km) e 43 min (intervalo, 10-88 min), respectivamente.

Como parte de um sistema regional coordenado de terapia de reperfusão para STEMI, todos os centros participantes têm uma longa tradição colaborativa na pesquisa de gerenciamento de STEMI. A justificativa, métodos de coleta de dados, procedimentos de verificação e resultados primários deste registro foram relatados em detalhes em outro lugar.

Métodos de coleta de dados de linha de base

1. Coleta prospectiva de dados Como parte do registro em andamento, médicos assistentes ou técnicos de pesquisa clínica rotineiramente abstraem informações resumidas sobre dados demográficos, características de apresentação (incluindo achados eletrocardiográficos), achados de angiografia coronária e administração e momento da terapia de reperfusão aguda em ambientes pré-hospitalares e hospitalares.

   Com base no endereço residencial do paciente, o tempo de viagem e a distância de viagem até o hospital comunitário mais próximo e hospital compatível com ICP serão obtidos por meio de ligações para a página comercial da Web (MapQuest ou Via Michelin). O CEP substituirá o endereço residencial do paciente quando indisponível. Estudos anteriores mostraram que esse método fornece estimativas razoáveis. Para levar em conta o horário de pico, serão contabilizadas lentidões de 20% durante o horário das 7h às 9h e das 16h às 19h, de segunda a sexta-feira.

2. Coleta retrospectiva de dados Duas enfermeiras de pesquisa clínica realizarão uma revisão retrospectiva de prontuários usando um instrumento computadorizado de coleta de dados. As seguintes variáveis ​​serão registradas: características basais do paciente, variáveis ​​clínicas, condições comórbidas, variáveis ​​laboratoriais, intervenções de procedimento (cateterismo cardíaco, ICP [não primária] e cirurgia de revascularização do miocárdio) a qualquer momento durante a hospitalização índice, medicamentos (na admissão, nas primeiras 24 horas e na alta). A hospitalização índice inclui internações e transferências hospitalares.

As características também serão coletadas para os médicos assistentes (sexo, idade, disciplina), bem como hospitais de admissão e transferência (comunidade versus instalação com capacidade para PCI, tamanho, público ou sem fins lucrativos versus fins lucrativos). Consistente com um estudo anterior, os centros de ICP são definidos como hospitais que oferecem ICP de emergência 24 horas por dia, 7 dias por semana.

Gestão de dados

1. Coleta prospectiva de dados Como parte do registro em andamento, os dados são registrados prospectivamente em duplicata em formulários padronizados elaborados para facilitar a coleta e entrada de dados. Todos os formulários preenchidos são encaminhados para a unidade central de coordenação do sistema regional de emergência (RENAU=Réseau Nord-Alpin des Urgences ; www.renau.org), onde os dados são inseridos eletronicamente (entrada de dados únicos) e mantidos em uma rede local de computadores. As telas de entrada de dados são semelhantes aos formulários em papel. Os formulários originais de coleta de dados são mantidos em arquivos trancados.

   A integridade dos dados é aplicada por meio de duas abordagens complementares:

   • As verificações de edição de rotina (valores válidos, verificações de intervalo e verificações de consistência) são realizadas no momento da entrada de dados por um técnico de pesquisa clínica na unidade central de coordenação.
   • O estatístico do registro examina periodicamente os dados em busca de erros adicionais usando programas projetados para detectar valores ausentes ou inconsistências.
2. Coleta retrospectiva de dados Para garantir a qualidade ideal, todos os dados coletados retrospectivamente pela revisão de prontuários serão inseridos eletronicamente por enfermeiras de pesquisa clínica usando um código de identificação pessoal e um sistema de coleta de dados baseado na Web protegido por senha. Os enfermeiros de pesquisa clínica receberão treinamento formal nos métodos de captação e registro de dados. Será distribuído um manual de operação que inclua definições e fontes de dados aceitáveis ​​para todas as variáveis. A confiabilidade da abstração dos dados será avaliada pela seleção aleatória de 30 casos para coleta independente pelas duas enfermeiras do estudo.

O gerenciador de dados examinará os dados em busca de erros adicionais usando programas projetados para detectar valores ausentes ou inconsistências.

Análise estatística

1. Visão geral Estatísticas de resumo descritivas padrão serão usadas para relatar variáveis ​​contínuas e categóricas. Na análise univariada, as comparações inferenciais serão realizadas por meio da análise de variância ou do teste de soma de postos de Kruskal-Wallis. A transformação logarítmica pode ser usada para variáveis ​​altamente distorcidas antes de comparações inferenciais. As variáveis ​​categóricas serão analisadas com a utilização dos testes Khi² ou exato de Fisher. As tendências entre os grupos ordenados serão analisadas quanto à significância estatística usando o teste Khi² para tendências para variáveis ​​categóricas e o teste não paramétrico do tipo Wilcoxon para tendências para variáveis ​​contínuas, respectivamente. Valores P bilaterais inferiores a 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.

2. Resultado primário de eficácia Um modelo de regressão logística multivariável não parcimonioso será desenvolvido para identificar as características basais que estão independentemente associadas à terapia de reperfusão aguda oportuna. As covariáveis ​​inseridas no modelo multivariável serão pré-especificadas antes da modelagem, sem investigar sua associação com o resultado primário do estudo.

   A análise secundária restrita ao subconjunto de pacientes com manejo pré-hospitalar utilizará a regressão logística multinível, com os 3 níveis definidos por pacientes, unidades móveis de terapia intensiva e hospitais. O algoritmo Metropolis-Hastings (um método Markov Chain Monte Carlo) será usado para contabilizar a classificação cruzada de unidades móveis de terapia intensiva que transportaram pacientes em mais de um local de estudo.

3. Resultados médicos secundários Como a terapia de reperfusão aguda oportuna não é atribuída aleatoriamente neste estudo observacional, comparações não ajustadas de resultados médicos entre grupos de estudo podem ser confundidas por desequilíbrios nas características basais. ser realizada entre receptores e não receptores de terapia de reperfusão aguda oportuna.

   Praticamente, um escore de propensão será derivado para o recebimento de terapia de reperfusão aguda oportuna usando um modelo de regressão logística não parcimonioso completo que inclui características basais como covariáveis.

   A cada paciente será atribuído um escore de propensão, que pode variar de 0,00 a 1,00 e reflete a probabilidade condicional de recebimento oportuno de reperfusão aguda, dadas suas características basais.

   Para comparar resultados médicos secundários entre pacientes com probabilidade condicional semelhante de terapia de reperfusão aguda oportuna, também será definida uma coorte de receptores e não receptores de terapia de reperfusão aguda oportuna pareados por escore de propensão. Para este propósito, um algoritmo será usado para corresponder cada receptor de terapia de reperfusão aguda oportuna a um único não receptor que tenha o escore de propensão mais próximo dentro de um dígito. Se isso não puder ser feito, esse receptor de terapia de reperfusão aguda oportuna será excluído da análise de correspondência de propensão. A coorte com correspondência de propensão será avaliada quanto a desequilíbrios residuais significativos nas características basais. Em seguida, a regressão logística será usada para estimar a razão de chances para cada desfecho médico secundário associado ao recebimento de terapia de reperfusão aguda oportuna entre os pacientes pareados pelo escore de propensão.

4. Resultados secundários de eficácia Usando a mesma abordagem de modelagem descrita anteriormente (ou seja, b. resultado primário de eficácia), a regressão logística multivariada será realizada para identificar as características basais que estão independentemente associadas à ativação do laboratório de cateterismo cardíaco falso-positivo entre os pacientes candidatos ao exame primário PCI. Um termo de interação de primeira ordem envolvendo a ativação do laboratório de cateterismo cardíaco pré-hospitalar será testado para significância estatística. Se apropriado, a análise será estratificada de acordo com a ativação do laboratório de cateterismo cardíaco pré-hospitalar versus hospitalar. Em seguida, os resultados médicos serão comparados entre a ativação do laboratório de cateterismo cardíaco falso positivo e verdadeiro positivo após o ajuste para o quintil do escore de propensão.

Em uma análise separada, a regressão logística multivariada será realizada para identificar as características basais que estão independentemente associadas à terapia fibrinolítica inadvertida entre os receptores de fibrinólise. Um termo de interação de primeira ordem envolvendo fibrinólise pré-hospitalar será testado quanto à significância estatística e, se apropriado, a análise será estratificada de acordo com o recebimento de fibrinólise pré-hospitalar versus hospitalar. Em seguida, a razão de chances será estimada para cada resultado médico associado à fibrinólise inadvertida após o ajuste para o quintil do escore de propensão.

Danos e segurança Neste estudo observacional retrospectivo, os eventos adversos graves ocorridos durante a hospitalização serão especificados como desfechos secundários do estudo médico (mortalidade, eventos cardíacos adversos graves [reinfarto, choque cardiogênico, parada cardíaca, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral] e sangramento grave).

Outros eventos adversos pré-especificados serão registrados, incluindo fibrilação ou flutter atrial, taquicardia ventricular sustentada, bloqueio atrioventricular (Mobitz II ou 3º grau), complicações mecânicas (defeito do septo ventricular, regurgitação mitral, ruptura da parede livre), tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda e /ou embolia pulmonar), insuficiência renal aguda, trombocitopenia e trombocitopenia induzida por heparina e eventos hemorrágicos não graves.

Os eventos adversos serão coletados por meio de uma revisão de prontuário estruturado. Não haverá nenhuma tentativa de determinar a causalidade potencial.