Kvalitet och säkerhet för initial hantering för ST-segment Elevation Myokardinfarkt (STEMI-Qual)

Mål

De breda målen för denna multicenter och multidisciplinära observationskohortstudie är att undersöka patient-, leverantörs- och systemrelaterade faktorer som är associerade med kvaliteten och säkerheten för initial behandling för misstänkt ST-hjärtinfarkt (STEMI) som utvecklas under mindre än 12 timmar i daglig praktik. Resultaten av denna studie bör hjälpa till att identifiera områden med utrymme för förbättringar i den kliniska vägen för STEMI-patienter. De specifika målen för detta projekt är:

• att undersöka de oberoende sambanden mellan leverans av akut reperfusionsbehandling i tid och patient-, vårdgivare och systemrelaterade faktorer, enligt gällande riktlinjer
• att bedöma de oberoende sambanden mellan leverans av akut reperfusionsterapi i tid och kliniska resultat på sjukhus (inklusive dödlighet av alla orsaker och allvarliga kardiovaskulära händelser)
• för att fastställa de oberoende riskfaktorerna för större blödningar (exklusive kranskärlsbypass-relaterade blödningshändelser) bland baslinjepatientens och vårdgivarens egenskaper, vårdprocesser och systemrelaterade faktorer, respektive
• för att klargöra prevalensen, riskfaktorerna och kliniska resultat på sjukhuset oberoende associerade med falskt positiv hjärtkateteriseringslaboratorieaktivering eller oavsiktlig fibrinolytisk terapi
• att fastställa hur sjukhus är sammankopplade genom att överföra patienter med misstänkt STEMI

Hypoteser De primära hypoteserna som styr detta projekt är att fördröjd reperfusionsterapi för misstänkt STEMI oberoende relaterar till leverantörers praktikmönster och systembarriärer. Det postuleras vidare att bristande efterlevnad av målförseningar vid implementering av primär PCI eller fibrinolytisk terapi är associerad med sämre kliniska resultat på sjukhus.

De sekundära hypoteserna är att leveransen av akut reperfusionsterapi inom målfördröjningar är associerad med ökad frekvens av falskt positiva hjärtkateteriseringslaboratorieaktivering, oavsiktlig fibrinolytisk terapi och blödningshändelser.

Deltagande studiecenter och miljö Projektet kommer att genomföras vid 3 akutsjukvård (EMS/SAMU) och 23 offentliga och privata (vinstdrivande och ideella) akutvårdssjukhus i norra Alperna i Frankrike. Norra Alperna är ett övervägande bergigt område som täcker 15 000 km² med en uppskattad befolkning på 1 860 000 invånare med stora säsongsvariationer på grund av turism. Medianavståndet och körtiden från varje kommunalt sjukhus till närmaste PCI-center är 63 km (räckvidd 4,5-132 km) respektive 43 min (räckvidd 10-88 min).

Som en del av ett samordnat regionalt system för reperfusionsterapi för STEMI, har alla deltagande centra en lång samarbetstradition inom STEMI-förvaltningsforskning. Bakgrunden, datainsamlingsmetoderna, verifieringsprocedurerna och primära resultat för detta register har rapporterats i detalj på andra ställen.

Grundläggande datainsamlingsmetoder

1. Prospektiv datainsamling Som en del av det pågående registret abstraherar behandlande läkare eller kliniska forskningstekniker rutinmässigt sammanfattande information om demografi, presenterande egenskaper (inklusive elektrokardiografiska fynd), koronar angiografifynd och leverans och tidpunkt för akut reperfusionsterapi i både prehospitala och sjukhusmiljöer.

   Baserat på patientens hemadress kommer restid och resavstånd till närmaste kommunala sjukhus och PCI-kompatibla sjukhus att erhållas genom samtal till kommersiell webbsida (MapQuest eller Via Michelin). Postnummer kommer att ersätta patientens hemadress när det inte är tillgängligt. Tidigare studier har visat att denna metod ger rimliga uppskattningar. För att ta hänsyn till toppresetiden kommer avmattningar på 20 % att räknas in under timmarna 07.00 till 09.00 och 16.00 till 19.00, måndag till fredag.

2. Retrospektiv datainsamling Två kliniska forskningssjuksköterskor kommer att utföra retrospektiv diagramgranskning med hjälp av ett datoriserat datainsamlingsinstrument. Följande variabler kommer att registreras: baslinjepatientkarakteristika, kliniska variabler, komorbida tillstånd, laboratorievariabler, proceduringrepp (hjärtkateterisering, PCI [inte primär] och kranskärlsbypasstransplantation) när som helst under index sjukhusvistelse, mediciner (vid inläggning, under de första 24 timmarna och vid utskrivning). Indexinläggning på sjukhus inkluderar både inlagda och förflyttade sjukhusvistelser.

Kännetecken kommer också att samlas in för behandlande läkare (kön, ålder, disciplin) samt intagnings- och överföringssjukhus (community kontra PCI-kapabla anläggning, storlek, offentlig eller icke vinstdrivande kontra för vinst). I enlighet med en tidigare studie definieras PCI-center som sjukhus som erbjuder akut PCI 24 timmar om dygnet, 7 dagar i veckan.

Datahantering

1. Prospektiv datainsamling Som en del av det löpande registret registreras data prospektivt i duplikat på standardiserade formulär utformade för att underlätta datainsamling och inmatning. Alla ifyllda formulär skickas till den centrala koordinerande anläggningen för det regionala nödsystemet (RENAU=Réseau Nord-Alpin des Urgences; www.renau.org), där uppgifterna läggs in elektroniskt (enkeldatainmatning) och underhålls på ett lokalt datornätverk. Datainmatningsskärmarna liknar pappersformulären. Originalformulär för datainsamling förvaras i låsta arkivskåp.

   Dataintegritet upprätthålls genom två kompletterande tillvägagångssätt:

   • Rutinmässiga redigeringskontroller (giltiga värden, intervallkontroller och konsistenskontroller) utförs vid tidpunkten för datainmatning av en klinisk forskningstekniker vid den centrala koordinerande anläggningen.
   • Registerstatistikern undersöker regelbundet data för ytterligare fel med hjälp av program som är utformade för att upptäcka saknade värden eller inkonsekvenser.
2. Retrospektiv datainsamling För att säkerställa optimal kvalitet kommer all data som samlas in i efterhand genom diagramgranskning att matas in elektroniskt av kliniska forskningssjuksköterskor med hjälp av en personlig identifieringskod och lösenordsskyddat webbaserat datainsamlingssystem. De kliniska forskningssjuksköterskorna kommer att få formell utbildning i metoderna för dataabstraktion och inspelning. En bruksanvisning som innehåller definitioner och acceptabla datakällor för alla variabler kommer att distribueras. Tillförlitligheten av dataabstraktion kommer att bedömas genom att slumpmässigt välja 30 fall för oberoende insamling av de två studiesjuksköterskorna.

Datahanteraren kommer att undersöka data för ytterligare fel med hjälp av program utformade för att upptäcka saknade värden eller inkonsekvenser.

Statistisk analys

1. Översikt Standard beskrivande sammanfattande statistik kommer att användas för att rapportera kontinuerliga och kategoriska variabler. I univariat analys kommer inferentiella jämförelser att utföras med användning av variansanalys eller Kruskal-Wallis ranksummetest. Logaritmtransformation kan användas för mycket skeva variabler före inferentiella jämförelser. Kategoriska variabler kommer att analyseras med hjälp av Khi² eller Fisher exakta tester. Trender över ordnade grupper kommer att analyseras för statistisk signifikans med hjälp av Khi²-testet för trender för kategoriska variabler respektive det icke-parametriska testet av Wilcoxon-typ för trender för kontinuerliga variabler. Tvåsidiga P-värden på mindre än 0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikanta.

2. Primärt effektivitetsresultat En icke-sparsimonisk multivariabel logistisk regressionsmodell kommer att utvecklas för att identifiera baslinjeegenskaper som är oberoende associerade med akut reperfusionsterapi i tid. Kovariater som ingår i den multivariabla modellen kommer att förspecificeras före modellering, utan att undersöka deras samband med det primära studieresultatet.

   Sekundär analys begränsad till undergruppen av patienter med prehospital hantering kommer att använda multilevel logistic regression, med de 3 nivåerna definierade av patienter, mobila intensivvårdsavdelningar och sjukhus. Metropolis-Hastings-algoritmen (en Markov Chain Monte Carlo-metod) kommer att användas för att redogöra för korsklassificeringen av mobila intensivvårdsenheter som transporterade patienter vid mer än en studieplats.

3. Sekundära medicinska resultat Eftersom akut reperfusionsbehandling i tid inte tilldelas slumpmässigt i denna observationsstudie, kan ojusterade jämförelser av medicinska resultat mellan studiegrupper förväxlas av obalanser i baslinjeegenskaper. För detta ändamål kommer en benägenhetspoänganalys som kompenserar för skillnader i uppmätta baslinjeegenskaper att utföras mellan mottagare av akut reperfusionsterapi i tid och icke-mottagare.

   Praktiskt taget kommer en benägenhetspoäng att härledas för mottagande av akut reperfusionsterapi i tid med hjälp av en fullständig icke-sparsimonisk logistisk regressionsmodell som inkluderar baslinjeegenskaper som kovariater.

   Varje patient kommer att tilldelas ett benägenhetspoäng, som kan variera från 0,00 till 1,00 och återspeglar den villkorade sannolikheten för akut reperfusionsmottagning i tid givet hans baslinjeegenskaper.

   För att jämföra sekundära medicinska utfall bland patienter med liknande villkorad sannolikhet för akut reperfusionsterapi i tid, kommer också en kohort av mottagare av akut reperfusionsterapi i rätt tid och icke-mottagare matchade med benägenhetspoäng att definieras. För detta ändamål kommer en algoritm att användas för att matcha varje mottagare av akut reperfusionsterapi i rätt tid till en enda icke-mottagare som har närmaste benägenhetspoäng inom en siffra. Om detta inte kan göras, kommer mottagaren av akut reperfusionsbehandling att uteslutas från den benägenhetsmatchade analysen. Den benägenhetsmatchade kohorten kommer att utvärderas för betydande kvarvarande obalanser i baslinjeegenskaper. Sedan kommer logistisk regression att användas för att uppskatta oddskvoten för varje sekundärt medicinskt resultat som är associerat med mottagandet av akut reperfusionsterapi i rätt tid bland patienter som matchar benägenhetspoäng.

4. Sekundära effektivitetsresultat Med användning av samma modelleringsmetod som tidigare beskrivits (d.v.s. primärt effektivitetsutfall), kommer multivariabel logistisk regression att utföras för att identifiera baslinjekarakteristika som är oberoende associerade med falskt positiv hjärtkateteriseringslaboratorieaktivering bland patienter som är kandidater för primär PCI. En första ordningens interaktionsterm som involverar prehospital hjärtkateteriseringslaboratorieaktivering kommer att testas för statistisk signifikans. Om så är lämpligt kommer analysen att stratifieras enligt prehospital kontra sjukhusets hjärtkateteriseringslaboratorieaktivering. Sedan kommer medicinska utfall att jämföras mellan falskt positiv och sann positiv hjärtkateteriseringslaboratorieaktivering efter justering för kvintil av benägenhetspoäng.

I en separat analys kommer multivariat logistisk regression att utföras för att identifiera baslinjeegenskaper som är oberoende associerade med oavsiktlig fibrinolytisk terapi bland fibrinolysmottagare. En första ordningens interaktionsterm som involverar prehospital fibrinolys kommer att testas för statistisk signifikans och vid behov kommer analysen att stratifieras enligt mottagandet av prehospital kontra sjukhusfibrinolys. Sedan kommer oddskvoten att uppskattas för varje medicinskt resultat associerat med oavsiktlig fibrinolys efter justering för kvintil av benägenhetspoäng.

Skador och säkerhet I denna retrospektiva observationsstudie kommer allvarliga biverkningar som inträffar under sjukhusvistelse att specificeras som sekundära medicinska studieresultat (mortalitet, allvarliga biverkningar i hjärtat [reinfarkt, kardiogen chock, hjärtstillestånd, hjärtsvikt, stroke] och större blödningar).

Andra fördefinierade biverkningar kommer att registreras, inklusive förmaksflimmer eller fladder, ihållande ventrikulär takykardi, atrioventrikulär blockering (Mobitz II eller 3:e graden), mekaniska komplikationer (ventrikulär septumdefekt, mitralisuppstötningar, fri väggruptur), venös tromboemboli (trombos och djup ven). /eller lungemboli), akut njursvikt, trombocytopeni och heparininducerad trombocytopeni och icke-stora blödningar.

Biverkningar kommer att samlas in genom en strukturerad kartgranskning. Det kommer inte att göras några försök att fastställa potentiella orsakssamband.