Influencia del Sistema Nervioso Autonómico en la Respuesta al Ejercicio en Hipertensos

INTRODUCCIÓN

La disfunción endotelial precede a la aterosclerosis. Las células endoteliales desempeñan un papel importante en la modulación de la angiogénesis vascular, las respuestas inflamatorias, la homeostasis, así como el tono y la permeabilidad vascular. Esta función de protección vascular se atribuye en gran medida a la óxido nítrico sintasa endotelial, una enzima responsable de la producción de óxido nítrico (NO).

La disminución de la biodisponibilidad local del NO y/o una respuesta vasomotora insuficiente caracteriza la disfunción endotelial; hecho evidenciado en situaciones como la HAS, la diabetes mellitus, la obesidad, la dislipidemia, la menopausia y el sedentarismo. La evaluación de la dilatación mediada por flujo (FMD) de la arteria braquial, si bien es un método indirecto para evaluar la función endotelial, no es invasivo y gran parte de su resultado depende del NO. Los hallazgos resultantes del estímulo agudo del ejercicio físico también pueden predecir adaptaciones a largo plazo, por lo que ha sido ampliamente utilizado.

Dentro de este escenario, el cambio de estilo de vida, incluyendo el ejercicio físico regular, forma parte de las recomendaciones de la terapia antihipertensiva. Los factores más citados, responsables del potencial efecto antihipertensivo y de una mejor respuesta endotelial al ejercicio a largo plazo incluyen una actividad simpática reducida, equilibrio entre los factores vasodilatadores y vasoconstrictores y niveles reducidos de endotelina-1 vasoconstrictora.

Los análisis de una sesión de ejercicios de resistencia en la FMD demostraron que el ejercicio de extensión de rodilla realizado con intensidad moderada, así como con intensidad ligera puede reducir la FMD 10-30-60 minutos después de la sesión en individuos sanos. Curiosamente, la misma sesión, cuando se realizó a alta intensidad, no pudo proporcionar cambios en la FMD, lo que llevó a la idea de una relación inversa entre la intensidad del ejercicio de resistencia y la respuesta de la FMD. Recientemente, los investigadores demostraron que una sesión de ejercicio aeróbico, resistido y combinado (resistido y aeróbico) realizado en intensidad moderada durante 40 minutos y exclusivamente con miembros inferiores, no fueron capaces de alterar la DMF de la arteria braquial de individuos con HSA cuando se analizaron 10 -40-70 minutos después de las sesiones. Estos resultados estuvieron acompañados por el mantenimiento de los niveles de microvesículas endoteliales y factores involucrados con el estrés oxidativo. Colectivamente, los investigadores pueden plantear la hipótesis de que otros factores, como la exacerbación de la actividad simpática en miembros no entrenados, pueden causar vasoconstricción y redirigir el flujo sanguíneo a miembros entrenados, compitiendo con la actividad vasodilatadora dependiente del endotelio.

Los investigadores han demostrado que el bloqueo adrenérgico α1 con fentolamina mitigó la reducción del flujo sanguíneo en el antebrazo, demostrado en una condición de placebo, durante una sesión de ejercicio de presión manual en personas con insuficiencia cardíaca. Aun así, considerando que la activación exacerbada del sistema nervioso simpático se ha propuesto como un factor importante en el desarrollo y mantenimiento de la HAS, los investigadores pueden plantear la hipótesis de que, después de una sesión de ejercicio físico agudo, existe una competencia entre la actividad simpática ( potenciando la vasoconstricción) y la capacidad de vasodilatación dependiente del endotelio, en individuos con HSA.

Mientras que el efecto agudo de diferentes modalidades de ejercicio físico sobre la fiebre aftosa tiene resultados contradictorios en individuos sanos e hipertensos, así como una falta de información en la población hipertensa sobre la influencia de la actividad del SNA en la reactividad de los vasos en respuesta al ejercicio físico, los investigadores desarrollaron ensayo clínico aleatorizado con el objetivo principal de analizar la influencia de la actividad del sistema nervioso autónomo en la DMF de la arteria braquial de individuos con HAS después de ejercicio aeróbico agudo, resistido y combinado (resistido y aeróbico) realizado exclusivamente con miembros inferiores.

MÉTODOS

Ambiente de estudio.

El estudio será realizado en el Instituto de Cardiología de Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia bajo la aprobación del Comité de Ética de esta Institución (UP 5678/19).

Criterio de elegibilidad.

Serán seleccionados hombres y mujeres con HAS, entre 35-55 años que acudan a los servicios del Instituto de Cardiología de Rio Grande do Sul y no realicen ejercicio físico regular (≥2 sesiones por semana). Se excluirán de la muestra las personas con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m2, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca, que no estén tomando medicación antihipertensiva, haciendo uso de betabloqueantes y/o alfabloqueantes , presentar lesiones en miembros inferiores que impiden el protocolo, tabaquismo y menopausia (mujer).

Tamaño de la muestra.

Los investigadores han comparado la DMF en individuos sanos tras una sesión de ejercicio aeróbico realizada con la condición de placebo (DE 1,13%) y bloqueo α1-adrenérgico (DE 1,91%) (diferencia de medias: 3,1%). Por lo tanto, para encontrar una diferencia similar en la FMD entre las condiciones (placebo y bloqueo adrenérgico α1) después de nuestra sesión de ejercicio, los investigadores calcularon una muestra total de 15 individuos (α=0,05 y 80 % de potencia). Para la comparación en DMF entre los tipos de ejercicios, el pre ejercicio (DE 1,18%) y el post ejercicio (DE 1,91%) del grupo de bloqueo α1-adrenérgico. Para encontrar una diferencia en la FMD de 1,62% (α=0,05, potencia 80%), la muestra total calculada fue de 30 individuos. Asumiendo una pérdida del 30% durante los protocolos, la muestra total fue de 39 individuos.

Evaluación e intervenciones.

Los voluntarios serán seleccionados a partir de la información descrita en la historia clínica del servicio de cardiología del IC/FUC. El primer contacto con el voluntario se realizará vía telefónica para intentar comprobar, a priori, los criterios de exclusión.

Paso 1. La primera visita del individuo al IC/FUC se llevará a cabo en el Laboratorio de Investigación Clínica (LIC) y se retomarán todos los criterios de inclusión/exclusión. Luego de la respectiva firma del Término de Consentimiento Informado, los sujetos responderán un cuestionario clínico y el Cuestionario Internacional de Actividad Física. Se controlará la presión arterial clínica del individuo (3 controles de presión arterial en el brazo con el valor más alto).

La antropometría se realizará en el LIC y se dividirá en evaluación de la masa corporal total, la altura y la circunferencia de la cintura.

La prueba de esfuerzo se realizará en cinta rodante, con el Protocolo de Bruce, de acuerdo con las Directrices de la Sociedad Brasileña de Cardiología. La prueba se realizará en una sala especializada ICF/FUC por un profesional cualificado en presencia de un cardiólogo. Posteriormente se alabará el consumo máximo de oxígeno, los equivalentes respiratorios y la frecuencia cardiaca máxima (prescripción de ejercicios aeróbicos).

Paso 2. La segunda visita se realizará en el LIC, con el individuo en ayuno de 12 horas para la toma de sangre y análisis bioquímico. Después de la extracción de sangre, se ofrecerá un refrigerio estándar y se dirigirá a los voluntarios a una sala controlada donde permanecerán acostados durante 10 minutos. La evaluación de la rigidez arterial será a través de la velocidad de onda del pulso carotídeo-femoral (PWV), con equipo Complior Analyze®. La distancia entre los dos puntos se mide con un infantómetro y los datos de presión arterial, altura, masa corporal total y distancia entre los puntos de las arterias carótida y femoral se ingresan en el software Complior Analyze para calcular la VOP.

Después de analizar el PWV, los voluntarios serán probados para la fuerza máxima de las extremidades inferiores mediante la prueba de una repetición máxima (1-RM). La prueba se realizará en el LIC en un entorno específico para el ejercicio físico (ejercicios de extensión de rodilla, flexión de rodilla, presión de piernas y flexión plantar). Se realizará un calentamiento local con 10-12 repeticiones y una carga relativa al 30% del peso estimado para el test de 1RM y cadencia 2:2 (concéntrica:excéntrica), controlada por metrónomo. Después de descansar durante 3-5 minutos, comenzará la prueba de 1-RM. La prueba se interrumpirá para ajustar la carga cuando el individuo realice más de 1 repetición o cuando no haya podido superar la carga propuesta. Cuando se requieren más intentos, se permite un período de descanso de 5 minutos. El peso con el que el individuo realiza solo una repetición se determinará como 1-RM.

Paso 3-4. Para analizar la influencia del SNS en la DMF en respuesta a las sesiones de ejercicio físico se utilizará el bloqueo α1-adrenérgico descrito en la literatura. Considerando la interrupción de la comercialización de la droga prazosina en Brasil, será reemplazada por su análogo doxazosina. Brevemente, 90 minutos antes de iniciar el protocolo de ejercicio, se ofrecerá a los individuos una cápsula que contiene placebo (celulosa microcristalina) o bloqueador de los receptores adrenérgicos α1 (Doxazosina 0,05 mg.kg-1 de peso corporal) y se les indicará que se acuesten. Un investigador colaborador del grupo y ciego al tipo de ejercicio físico, será el encargado de poner a disposición del individuo las cápsulas el día de la sesión, según previa aleatorización.

Evaluación de la función endotelial: la evaluación de la función endotelial se realizará mediante ecografía mediante la técnica FMD, tal y como se ha descrito anteriormente. Inicialmente, la velocidad del flujo sanguíneo y el diámetro de la arteria braquial serán evaluados, simultáneamente, en el brazo derecho del voluntario, en una habitación silenciosa, oscura y con temperatura controlada (23-24°C) del LIC, por un solo profesional calificado. investigador y cegado a la condición. La presión arterial inicial (brazo izquierdo), la frecuencia cardíaca en reposo, la velocidad del flujo sanguíneo y el diámetro de la arteria braquial se evaluarán después de 10-15 minutos de reposo en posición supina, con el brazo del sujeto extendido y posicionado en un ángulo de ~ 40° del tronco. La evaluación se realizará 10 minutos antes de la sesión de ejercicio, así como 10-40-70 minutos después de la sesión de ejercicio.

Para analizar la FMD de la arteria braquial, los individuos deben estar en ayunas durante ≥6 horas, medicados para la HSA. Se colocará un manguito de desinflado rápido alrededor del antebrazo 5 cm distal a la fosa antecubital y se obtendrá la imagen de la arteria braquial en el tercio distal del brazo en modo B mediante un transductor lineal multifrecuencia (12MHz) conectado a un sistema de ultrasonido Doppler de alta resolución. El volumen de la muestra se ajustará para cubrir el ancho del recipiente y se utilizará un ángulo de insonación de 60°. Los diámetros de referencia se registrarán durante 1 minuto, antes de inflar el manguito del antebrazo a 50 mmHg por encima de la PAS, durante 5 minutos. La grabación de las imágenes se reanudará 30 segundos antes del desinflado del manguito y se mantendrá durante 3 minutos después del desinflado. La señal de video del ultrasonido Doppler se grabará en tiempo real mediante una tarjeta de video USB y se guardará para su análisis fuera de línea. El análisis de la velocidad del flujo sanguíneo y el diámetro de la arteria braquial se realizará mediante un software de detección de bordes y seguimiento de paredes (CardiovasculareSuit™; Pisa, Italia). A partir de los datos sincronizados de velocidad del flujo sanguíneo y el diámetro de la arteria braquial, el flujo sanguíneo se calculará a 30 Hz. La FMD se calculará como el cambio porcentual en el diámetro máximo después de desinflar el manguito del diámetro de referencia (línea de base).

Sistema nervioso: la evaluación del SNA se realizará a través de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, como ya se ha descrito en la literatura. Los datos serán recogidos a través del sistema de adquisición de ondas de presión de forma continua y no invasiva por el sistema Finometer®. Para ello, se instalará un manguito en el dedo medio (mano derecha) acoplado a un convertidor de señal analógica a digital. La frecuencia de muestreo de las señales se adquirirá de forma continua a 1000 Hz, después del reposo del individuo (tumbado durante 10 minutos) y antes del análisis de la FMD.

Los datos recopilados se guardarán en el software BeatsScope® y LabChart® para el análisis de histogramas de variabilidad de la presión arterial (BPV) y series de intervalos de pulso (intervalo RR) para el análisis de potencia espectral (variabilidad de la frecuencia cardíaca, HRV). El intervalo de pulso (PI) se calculará como la diferencia entre los puntos de inicio y finalización del ciclo. El análisis de HRV y BPV en el dominio del tiempo, como la composición espectral (transformada rápida de Fourier) se realizará utilizando el software CardioSeries® (después de eliminar los elementos transitorios y discrepantes). Las bandas espectrales para evaluación: muy baja frecuencia (VLF, 0.007-0.04Hz), baja frecuencia (LF, 0,04-0,15 Hz), alta frecuencia (HF, 0,15-0,4 Hz) y potencia total (TP, VLF+LF+HF). La sensibilidad barorrefleja espontánea (SBE) se deducirá de la raíz cuadrada de (LF/HRV m2)/(LF/BPV m2).

Las sesiones de ejercicio físico se realizarán en dos visitas, siempre por la tarde (13:00 h) y en orden aleatorio para placebo o bloqueo α1-adrenérgico. Se requerirá ayuno moderado (6 horas) y las sesiones deben tener intervalos de al menos 5-7 días. Las sesiones de ejercicios serán: aeróbicos, de resistencia y combinados, previamente publicados por nuestro grupo.

La sesión de ejercicio aeróbico se realizará en un cicloergómetro horizontal. Se realizará un calentamiento (5 minutos), seguido de 40 minutos de intensidad moderada (60% FC de reserva) y controlados por un pulsómetro, así como la escala subjetiva de esfuerzo (Borg 6 a 20 puntos). Se evaluará la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la escala de Borg al inicio del ejercicio aeróbico y cada 5 minutos hasta el final.

La sesión de ejercicios de resistencia se estructurará con extensión de rodillas, flexión de rodillas, presión de piernas y flexión plantar, en estación con pesas guiadas, con 4x12 repeticiones y 60% de intensidad de 1RM; la cadencia estará ajustada a 2:2 (concéntrica: excéntrica) y controlada por un metrónomo. El descanso entre series y ejercicios será de 90 segundos (duración total: 40 minutos). La presión arterial, la frecuencia cardíaca y la escala de Borg se registrarán al principio y al final de la 4ª serie de cada ejercicio.

La sesión de ejercicios combinados se estructurará con 20 minutos de ejercicio de resistencia + 20 minutos de ejercicio aeróbico, como ya se ha descrito, excepto que los ejercicios de resistencia tendrán 2 series de cada ejercicio. Al igual que en otras sesiones, se evaluará la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la escala de Borg al inicio y al final de la segunda serie de ejercicios de resistencia, así como al inicio y cada 5 minutos de ejercicio aeróbico hasta 15 minutos después de finalizar el ejercicio. ejercicios.

Análisis estadístico.

Shapiro-Wilk evaluará la normalidad de los datos. Los valores se presentarán como media ± desviación estándar o mediada e IC 95%, según la distribución de las variables. Se utilizará ANOVA unidireccional para comparaciones previas de datos de referencia entre grupos. El análisis multivariante de los datos se realizará mediante el GEE para medidas repetidas con post-hoc de Bonferroni. La evaluación de posibles correlaciones entre variables se realizará mediante pruebas de Pearson o Spearman. Análisis estadístico: SPSS 24.0, valor p <0,05.